Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на осуществление земляных работ"

Разрешение
на осуществление земляных работ

N_________________						Дата______________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Заявитель____________________________________________________________________полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП), телефон, адрес электронной почты_______________________________.

Адрес производства земляных работ:

улица__________________________________________________________.

участок от___________________ до___________________.

Вид работ:_______________________________________________________.

Объем:___________________________________________________________.

Производство земляных работ разрешено с ___________ по _____________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)____________.

проезжая часть ______________________ тротуар __________________ зеленая зона _________________________.

Внутриквартальная территория _____________:

_________________________________________ проезды_____________

пешеходная дорожка ____________ зеленая зона _____________ _____________________ отмостка _____________.

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений__________________________________________________________________.

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)
Отметка о продлении

Особые отметки ___________________________________________________.

{Ф.И.О. должность

уполномоченного сотрудника}