Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 28 апреля 2022 г. N 298

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению значений результата(ов) предоставления субсидий по состоянию на "__" __________ 20__ г.

Наименование получателя субсидии	.
Наименование бюджета	.
Наименование органа исполнительной власти - главного распорядителя средств бюджета Самарской области	.
Наименование результата предоставленной субсидии	.
Периодичность	.

N п/п	Наименование мероприятия	Срок реализации мероприятия		Причина отклонения (при наличии)
		плановый	фактический
1	2	3	4	5
1.
2.
...

Руководитель (уполномоченное лицо)
		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
				М.П.

"__" __________ 20__ г.