Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города Омска
от 26 апреля 2022 года N 272-п

Приложение N 10
к постановлению Администрации города Омска
от 4 апреля 2013 года N 352-п

                       ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

      на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                персональных данных для распространения

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                                    телефон: ___________________________,

                                    адрес электронной почты: ___________,

                                    почтовый адрес: _____________________

     Я,_________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со  статьей 10.1  Федерального  закона  "О  персональных

данных", в целях ________________________________________________________

даю согласие_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика,

        основной государственный регистрационный номер оператора)

на обработку в форме распространения своих персональных данных.

     Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в  форме

распространения которых я даю согласие:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение
	образование
	профессия
	доходы
Специальные категории персональных данных	состояние здоровья
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные	цветное цифровое фотографическое изображение лица

     Сведения  об  информационных ресурсах оператора, посредством которых

будет  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными

     Настоящее согласие дано на срок ____________________________________.

"__" ___________ ____ г.

Субъект персональных данных:

_________________________ (подпись) / ___________________________ (Ф.И.О.)