Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления министерством труда и социальной защиты Саратовской области государственной услуги по выплате ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан в Саратовской области

                    Информированное добровольное согласие

                  на разглашение (предоставление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

    Я, _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства __________________________________________________

являюсь законным представителем ребенка в возрасте до 18 лет, зараженного

вирусом иммунодефицита человека, ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

     Паспорт законного представителя: серия ___________ N ______________,

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи: _______________, код подразделения ________________________,

зарегистрированный  (или   установлено   место  жительства   (пребывания)

решением суда) по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Свидетельство о рождении ребенка:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения ребенка ______________

________________________________________________________________________,

     дата составления и номер записи акта о рождении ____________________

________________________________________________________________________,

     место  государственной  регистрации  рождения  (наименование  органа

записи  актов  гражданского  состояния  или  многофункционального  центра

предоставления государственных и муниципальных услуг) ___________________

________________________________________________________________________,

     дата  и место выдачи  свидетельства о рождении  (наименование органа

записи  актов  гражданского  состояния  или  многофункционального  центра

предоставления государственных и муниципальных услуг) ___________________

________________________________________________________________________.

     Паспорт ребенка старше 14 лет: серия ____________ N _______________,

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи: ________________, код подразделения _______________________,

зарегистрированный   (или  установлено  место   жительства   (пребывания)

решением суда) по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

в   соответствии   с  частью 3 статьи 13,   пунктом 5  части  5 статьи 19

Федерального закона  от 21 ноября 2011 года  N 323-ФЗ  "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                     (наименование медицинской организации)

на  разглашение  (предоставление)  уполномоченному органу  исполнительной

власти   области  в  сфере  здравоохранения   и   уполномоченному  органу

исполнительной   власти   области  в  сфере  социальной   защиты  граждан

сведений, составляющих врачебную тайну, а именно о наличии  у   ребенка в

возрасте до 18 лет вируса иммунодефицита человека.

     Настоящим согласием я разрешаю предоставлять сведения  о   наличии у

ребенка в возрасте до 18  лет  вируса  иммунодефицита  человека  в  целях

рассмотрения заявления о назначении ежемесячной компенсации  расходов  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг  в  соответствии  с  Законом

Саратовской области от 24 сентября 2015 года N 111-ЗСО  "Об  установлении

порядка и условий компенсации  расходов  на  оплату  жилого   помещения и

коммунальных  услуг   отдельным   категориям   граждан,     проживающих в

Саратовской области".

     Настоящим согласием я разрешаю предоставить  сведения  о   наличии у

ребенка в возрасте до 18 лет  вируса  иммунодефицита  человека  в  рамках

межведомственного  информационного  взаимодействия   в     соответствии с

Федеральным законом  от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления   государственных   и    муниципальных       услуг"в любой

предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов  и  их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"____" __________________ г.

_________/_________________/

(подпись)   (И.О. Фамилия)