Приложение N 1. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера, возобновлении выплаты) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан в Саратовской области

                   В ____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                           Заявление-обязательство

          о назначении (перерасчете размера, возобновлении выплаты)

                    ежемесячной компенсации расходов

               на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать, возобновить выплату) мне _____________

_________________________________________________________________________

               (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

______________________________________, дата рождения __________________,

компенсацию   (размер   компенсации,  компенсации)   расходов  на  оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  в   соответствии     с Законом

Саратовской  области  "Об  установлении  порядка  и  условий  компенсации

расходов на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  отдельным

категориям граждан, проживающих в Саратовской области" по категории _____

________________________________________________________________________.

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                         (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по  данному  адресу  зарегистрированы  (проживают)

________ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                                  указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в котором зарегистрирован(а) (проживаю) по  месту

жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть); всего этажей в строении ________; этаж, на котором проживаю

______;

     наличие лифта (есть/нет) _______;  наличие мусоропровода  (есть/нет)

______; размер площади: общей _______, жилой _______, отапливаемой _____;

количество комнат ______; наличие приборов учета потребления коммунальных

услуг: свет  (есть/нет) ______, газ  (есть/нет) ______,  вода  (есть/нет)

________.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие    электричества   (есть/нет)  _______;   наличие   сетевого

газоснабжения  (есть/нет)  _______;  наличие   сжиженного   газоснабжения

(есть/нет) _______; вид отопления ___________; вид горячего водоснабжения

____________; вид холодного водоснабжения ____________; вид водоотведения

_____________;  наличие газовой  плиты для  пищеприготовления  (есть/нет)

_________;  наличие  электрической плиты для пищеприготовления (есть/нет)

________;  наличие ванны (есть/нет) ________;  размер  ванны ____________

(можно указать примерно); наличие душа (есть/нет) ______; наличие санузла

(есть/нет) ______;  наличие  бани  (есть/нет) _______;  наличие  бассейна

(есть/нет) ______; поливная площадь _______.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к

тому или иному виду жилищного  фонда  (государственному,  муниципальному,

частному), либо документ, подтверждающий  право  собственности  на  жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение) _______________

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие плату за  жилое   помещение и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3)  законный  представитель  недееспособного   лица   -   получателя

компенсации: ___________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения   (перерасчета   размера,   возобновления   выплаты)

компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мною

представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,   утрата     оснований, дающих

гражданину право на получение  компенсации,  изменение  места  жительства

(пребывания), изменение состава семьи, изменение числа зарегистрированных

в жилом помещении (имеющих решение суда об установлении места  жительства

(пребывания) на территории области), размера  занимаемой  площади  жилого

помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и  фонда  жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N _______ р/с ___________________________________.

     Дата _______________________________________

     Подпись заявителя __________________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________________   ______________   __________

    (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)       (дата)

___________________________________________   ______________   __________

    (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)       (дата)

___________________________________________   ______________   __________

    (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)       (дата)

___________________________________________   ______________   __________

    (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)       (дата)

Документы гр. _______________ принял ____________

Регистрационный номер ___________________________

Дата ____________________________________________

Подпись специалиста _____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,   утрата     оснований, дающих

гражданину право на получение  компенсации,  изменение  места  жительства

(пребывания), изменение состава семьи, изменение числа зарегистрированных

в жилом помещении (имеющих решение суда об установлении места  жительства

(пребывания) на территории области)  размера  занимаемой  площади  жилого

помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и  фонда  жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

Дата ____________________________________________

Входящий номер документа ________________________

Подпись специалиста _____________________________

Контактный телефон ______________________________