Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Комитета по строительству
и жилищно-коммунальному хозяйству
Псковской области
от 28 апреля 2022 г. N 40-ОД

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по строительству
и жилищно-коммунальному хозяйству
Псковской области государственной
услуги по выдаче разрешения
на строительство, продлению срока
действия разрешения на строительство,
внесению изменений в разрешение на
строительство и выдаче разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию

                                                                 Форма

                                                             Председателю

                                                Комитета по строительству

                                        и жилищно-коммунальному хозяйству

                                                        Псковской области

                                    _____________________________________

                              (Ф.И.О. или наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                 планирующего осуществлять строительство,

                                      ___________________________________

                               реконструкцию, ИНН, юридический и почтовый

                                    _____________________________________

                                                адреса, телефон)

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу внести изменения в разрешение на ввод объекта  в  эксплуатацию

от _____________N _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

                          проектной документацией)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, городского округа,

                        муниципального района, поселения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По причине _________________________________________________________

(причины внесения изменений в разрешение на ввод объектов в эксплуатацию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правоустанавливающие документы на земельный участок: _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование и номер документа на право собственности, владения,

                         пользования, распоряжение)

____________________________________________ от "___" _________ г. N ____

    Проектная   документация   на  строительство  (реконструкцию) объекта

разработана _____________________________________________________________

                  (наименование проектной организации, юридический,

_________________________________________________________________________

           и почтовый адреса Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, ___________________

_________________________________________________________________________

                              его выдавшей)

______________________________________ от "___" _______________ г. N ____

Производителем работ приказом __________________ от "___" ____ г. N _____

назначен_________________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя    Единица измерения     По проекту Фактически

Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - куб. м

всего

в том числе надземной куб. м

части

Общая площадь кв. м

Площадь

встроенно-пристроенных помещений кв. м

Количество зданий штук

Нежилые объекты

Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы,

детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)

Количество мест

Количество посещений

Вместимость

_______________________

(иные показатели)

_______________________

(иные показатели)

Объекты производственного назначения

Мощность

Производительность

Протяженность

_______________________

(иные показатели)

_______________________

(иные показатели)

Материалы фундаментов

Материалы стен

Материалы перекрытий

Материалы кровли

Стоимость  строительства (заполняется   при  финансировании работ за счет

средств соответствующих бюджетов)

Стоимость строительства объекта

всего_____________тыс. рублей,

в том числе

строительно-монтажных работ __________тыс. рублей

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________ ____________________ _______________________

   (должность)       (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ г.

М.П.