Приложение N 3. Заявление о согласовании места (площадки) сбора и накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 3
к административному регламенту

В ____________________________________ ______________________________________ от ____________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование организации - для юридических лиц) адрес: _______________________________________ _______________________________________ телефон: ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _______________________________________________________________

              (для юридических лиц - полное наименование и основной

                   государственный регистрационный номер записи

_________________________________________________________________________

в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес; для

                              индивидуальных

_________________________________________________________________________

   предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной

                      государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

      номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных

                   предпринимателей, адрес регистрации по

_________________________________________________________________________

  по месту жительства; для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при

                        наличии), серия, номер и дата

_________________________________________________________________________

     выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в

                       соответствии с законодательством

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные

                                    данные)

прошу    согласовать     место    (площадку)   сбора и накопления твердых

коммунальных отходов, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес нахождения места (площадки) накопления ТКО и географические

                             координаты места

_________________________________________________________________________

(площадки) накопления ТКО)

     и    включить  его  в  реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории муниципального образования "________".

     Данные  о  технических  характеристиках  места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

     - используемое покрытие: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

     - площадь места (площадки) ТКО: ____________________________________

________________________________________________________________________;

     - тип и количество размещенных и     планируемых     к    размещению

контейнеров, и бункеров с указанием их объема:

________________________________________________________________________;

     - специальная площадка (отсек) для крупногабаритных отходов: _______

________________________________________________________________________;

     - ограждение по периметру с трех сторон:

________________________________________________________________________;

     - наличие бордюрного камня по периметру ____________________________

________________________________________________________________________;

     - наличие подъездного пути для автотранспорта:

________________________________________________________________________.

     Данные о соблюдении санитарных норм и правил:

     - минимальная удаленность от жилых домов, детских игровых  площадок,

мест отдыха и занятий спортом ___________ м.

     Данные  об  источниках  образования  твердых  коммунальных  отходов,

которые    складируются   в  местах  (на  площадках)  накопления  твердых

коммунальных   отходов,  содержащие  сведения  об  одном  или  нескольких

объектах    капитального  строительства,  территории  (части  территории)

муниципального    образования    "_________________",  при  осуществлении

деятельности  на  которых  у  физических  и  юридических  лиц  образуются

твердые  коммунальные  отходы,  складируемые в соответствующих местах (на

площадках) накопления твердых коммунальных отходов ______________________

________________________________________________________________________.

Номер телефона (факса) заявителя _______________________________________.

Адрес электронной почты заявителя: _____________________________________.

     Даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных, указанных

в    заявке.   Согласие  действует  с  момента  подачи  заявки  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

     Подтверждаю  подлинность  и  достоверность представленных сведений и

документов.

Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.       _________________________

                                                 М.П. (подпись заявителя)

Приложение:

     1. К заявке прилагаются следующие документы:

     1.1. документы, подтверждающие статус заявителя:

     для    индивидуального    предпринимателя    -  выписка  из  Единого

государственного  реестра  индивидуальных предпринимателей, полученная не

ранее  чем  за  месяц  до  дня  ее представления, по форме, установленной

федеральным органом исполнительной власти;

     для  юридического лица - выписка из Единого государственного реестра

юридических    лиц,    полученная  не  ранее  чем  за  месяц  до  дня  ее

представления,    по    форме,    установленной    федеральным    органом

исполнительной власти;

     для    физического    лица   -  документ,  удостоверяющий  личность,

доверенность (в случае обращения представителя);

     1.2.    схема    размещения   места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  с  отражением данных о нахождении места (площадки)

накопления    твердых    коммунальных  отходов  на  карте  муниципального

образования масштаба 1:2000 на ____ л. в ____ экз;

     1.3.  Согласие  собственника  земельного участка на размещение места

(площадки)  накопления  ТКО в случае, если земельный участок находится не

в собственности заявителя.