Приложение N 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                               Заявление

     о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

   и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту,

            реконструкции, реставрации переводимого помещения

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

 если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                        порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения: _____________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                                  образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                                 подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке  помещения,

иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации помещения, выполненные

 в соответствии с проектом, разработанным _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от ____________________________ N ______________ (путем выезда приемочной

комиссии   непосредственно   в  помещение   для  осмотра  и  установления

соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному  решению о

переводе жилого  помещения в нежилое  помещение и  нежилого  помещения  в

жилое помещение),  а также  выдать  документ,  подтверждающий  завершение

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения и (или) иных

 необходимых работ по ремонту,  реконструкции,  реставрации  переводимого

 помещения.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ______________________ Окончание работ _____________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
почтой на адрес: _____________	в форме электронного сообщения на адрес______

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты	При личном обращении в МФЦ

О дате и времени  выезда  приемочной комиссии  для  приемки  работ  прошу

 проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________+_______________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" ________________ 20__ г. _________________ _______________________

               (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________________ 20__ г. _________________ ______________________

               (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________________ 20__ г. _________________ ______________________

               (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________________ 20__ г. _________________ ______________________

               (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

---------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме              "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления          ___________________________

Выдана расписка в получении

документов                                    "___" _____________ 20__ г.

                                              N__________________________

Расписку получил                              "___" _____________ 20__ г.

                                              ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

_______________________________

(должность,

_________________________________________________________________________

   Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)     (подпись)

     *  заполняется  в случае направления заявления посредством почтового

отправления