Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              В _________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                                        муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

             (собственник помещения в многоквартирном доме,

                      либо собственники помещения

_________________________________________________________________________

 в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

                         лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

   один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан,  код  подразделения),  место  жительства,  номер  телефона,  адрес

электронной;  для  представителя  физического  лица указываются: фамилия,

имя,  отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

Для юридических  лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

 лица,  уполномоченного  представлять  интересы   юридического  лица,   с

указанием  реквизитов   документа,  удостоверяющего   эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                               образование,

_________________________________________________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

 этаж)

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения в

 качестве

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(вид использования помещения)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации)  переустройства и

 (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

_________________________________________________________________________

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-

строительных работ с "  _______________________________________" __20  г.

по

"___" _____ 20__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с                по

часов в _______________ дни.

(выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону __________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ___________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ______________________
Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:* почтой на адрес________ в форме электронного сообщения на адрес________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _________________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты			При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

 переводимое помещение

____________________________________________________ на _________ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный  план  дома,  в  котором  находится  переводимое  помещение,

 на ___ листах;

5) (в случае, если переустройство  и (или) перепланировка  требуются  для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

 помещения) подготовленный и  оформленный в установленном порядке  проект

переустройства   и   (или)    перепланировки    переводимого    помещения

на ______ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

                             личном приеме)

Документы представлены на приеме      "_____" ___________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления   __________________________________

Выдана расписка в получении документов "_____" __________________ 20__ г.

                                          N _____________________________

Расписку получил                        "____" __________________ 20__ г.

                                        _________________________________

                                               (подпись заявителя)

______________________

      (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

     *  заполняется  в случае направления заявления посредством почтового

отправления