Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и предоставление компенсации
расходов на уплату взноса на капитальный
ремонт отдельным категориям граждан"

                               __________________________________________

                               Наименование государственного учреждения

                               __________________________________________

                               Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

                               __________________________________________

                               Адрес места жительства

                               __________________________________________

                               Контактный телефон (при наличии)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить  компенсацию  расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный  ремонт  отдельным  категориям граждан (далее - компенсация).

Для    предоставления    компенсации   сообщаю  адрес  жилого  помещения,

находящегося в собственности:

_________________________________________________________________________

                (указывается адрес жилого помещения)

Компенсацию прошу перечислять:

в _______________ на счет N _____________________________________________

                                (наименование кредитной организации)

или на почтовое отделение связи: индекс N ________________.

Дата Подпись заявителя

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

____________________                          ___________________________

       Дата                                   Подпись ответственного лица