Приложение

Приложение
к приказу управления социальной
защиты и семейной политики области
"О внесении изменений в административный
регламент предоставления государственной услуги
"предоставление ежегодной денежной выплаты
лицам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
("Почетный донор СССР")"
от 26.04.2022 N 49

                                               ОБРАЗЕЦ

                          Начальнику управления социальной защиты и

                          семейной политики области _______________

                          от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

                                   (последнее - при наличии)

                          заявителя (без сокращений в соответствии с

                          документом, удостоверяющим личность лица,

                          имеющего право на ежегодную денежную выплату)

                          Сведения о документе, удостоверяющем личность:

                          (вид документа ______________ серия __________

                          номер ____________ кем выдан, ___________ дата

                          выдачи _____________________________________).

                          Сведения о месте жительства/месте пребывания

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

                          города, иного населенного пункта, улицы, номера

                          дома, корпуса, квартиры):

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Сведения о месте фактического проживания

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

                          города, иного населенного пункта, улицы, номера

                          дома, корпуса, квартиры): _____________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Телефон

                          (при наличии) _________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   ежегодную  денежную   выплату,  установленную

Федеральным  законом  от 20.07.2012 N 125-ФЗ  "О  донорстве  крови  и  ее

компонентов" для граждан,  награжденных нагрудным знаком  "Почетный донор

России" ("Почетный донор СССР").  Сведения об удостоверении о награждении

нагрудным знаком "Почетный донор России" или удостоверении  о награждении

нагрудным знаком "Почетный донор СССР" утвержденных образцов:

_________________________________________________________________________

        (вид удостоверения, N документа, кем выдан, дата выдачи)

     Ежегодную денежную выплату  прошу перечислять  (выбрать  необходимый

способ):

в _________________________________________ счет N ______________________

    (наименование кредитной организации)

БИК ________________________________ ИНН ________________________________

либо на почтовое отделение N ______ по адресу: __________________________

     Сведения о представителе  (доверенном лице),  в случае представления

заявления указанным лицом:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)
Наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения об организации, выдавшей данный документ и дата его выдачи
Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия, сведения об организации, выдавшей данный документ и дата его выдачи

К заявлению прилагаются

N п/п	Перечень представленных документов	Количество документов
1
2
3

"____" _________________ 20____ г.                 Подпись ______________