Приложение N 2. Заявление о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и пожизненного
наследуемого владения земельным участком
при отказе землепользователя, землевладельца
от принадлежащего им права на земельный
участок" на территории муниципального
округа Красноселькупский район
Ямало-Ненецкого автономного округа

                          Форма заявления

                             ____________________________________________

                             от__________________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью для гражданина;

                               полное наименование для юридического лица)

                             ____________________________________________

                                      (ОГРН для юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя, ИНН

                                   заявителя, в т.ч. для гражданина)

                             ____________________________________________

                                    (Ф.И.О., полностью, должность

                                    представителя юридического лица)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (документ, реквизиты документа (серия,

                                  номер, выдавший орган, дата выдачи)

                                    удостоверяющего личность или

                                подтверждающий полномочия действовать

                                         от имени заявителя

                             ____________________________________________

                             Адрес: _____________________________________

                                  (местонахождение для юридического лица,

                                     адрес место жительства гражданина)

                             Тел: _______________________________________

                             ____________________________________________

                               Почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                      почты для связи с заявителем

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    прекратить   право  постоянного  (бессрочного)  пользования

земельным участком, расположенным по адресу:_____________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать адрес земельного участка)

Кадастровый номер:__________________________________ площадью ___________

кв. м., целевое использование установлено для ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать цель использования земельного участка)

Основания прекращения:

_________________________________________________________________________

Приложение:

1.

2.

Дата                       ______________            ____________________

                                                           (подпись)