Приложение. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение
к Положению
о Контрольно-счетной палате
Кыштымского городского округа

                                           "В Собрание депутатов

                                           Кыштымского городского округа"

                        Письменное согласие субъекта

        персональных данных на обработку своих персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество),

дата рождения ___________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

паспорт _________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

адрес места регистрации _________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

             района, города, иного населенного пункта, улицы,

                    номер дома (корпуса) и квартиры),

гражданство ___________, резидент ______________ нерезидент _____________

                   идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, ___

место работы ___________________________________________________________,

должность _______________________________________________________________

даю свое согласие на обработку Собранием депутатов Кыштымского городского

округа (ИНН 7413008156, КПП 741301001, 456870, город Кыштым, пл. К.Маркса

д. 1) персональных  данных,  указанных в настоящем письменном согласии, в

порядке и на  условиях,  определенных Федеральным законом от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящим   я   подтверждаю   достоверность  и  точность указанных в

письменном согласии персональных данных  и  даю   свое   согласие  на  их

обработку.

Дата заполнения ___________     Подпись заявителя _______________________