Приложение N 7. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление сервитута (публичного сервитута)
в отношении земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

          "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Ходатайство об установлении публичного сервитута
(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон

                            Наименование

                       и реквизиты документа,

                          подтверждающего

                             полномочия

                      представителя заявителя

     Прошу установить публичный  сервитут  в  отношении  земель  и  (или)

земельного(ых) участка(ов) в  целях  (указываются  цели,  предусмотренные

статьей 39.37 Земельного кодекса Российской  Федерации  или  статьей  3.6

Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие

Земельного кодекса Российской Федерации"):

     Испрашиваемый срок публичного сервитута ____________________________

     Срок,  в  течение  которого  в  соответствии  с  расчетом  заявителя

использование земельного участка (его части) и  (или)  расположенного  на

нем объекта недвижимости в соответствии с их  разрешенным  использованием

будет в соответствии с подпунктом 4  пункта  1  статьи  39.41  Земельного

кодекса Российской Федерации невозможно или существенно  затруднено  (при

возникновении таких обстоятельств)

     Обоснование необходимости установления публичного сервитута ________

     Сведения   о   правообладателе   инженерного     сооружения, которое

переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или

муниципальных нужд в случае, если  заявитель  не  является  собственником

указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в

объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае,

если ходатайство об установлении публичного сервитута  подается  с  целью

установления сервитута  в  целях  реконструкции  инженерного  сооружения,

которое переносится в связи с  изъятием  такого  земельного   участка для

государственных или муниципальных нужд)

Кадастровые номера земельных участков

(при их наличии), в отношении которых

испрашивается публичный сервитут и

границы которых внесены в Единый

государственный реестр недвижимости _____________________________________

     Вид права, на котором инженерное  сооружение  принадлежит  заявителю

(если подано ходатайство об установлении  публичного  сервитута  в  целях

реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)

Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:

в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты	(да/нет)
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления	(да/нет)

     Документы, прилагаемые к ходатайству:

     Подтверждаю  согласие  на  обработку  персональных   данных   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных,  а  также  иных  действий,

необходимых  для  обработки  персональных   данных   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном

режиме

     Подтверждаю, что сведения, указанные  в  настоящем   ходатайстве, на

дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и

содержащиеся в  них  сведения  соответствуют  требованиям,  установленным

статьей Земельного кодекса Российской Федерации.

Подпись:	Дата:
(подпись) (инициалы, фамилия)	"__" ____________ г.