См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к Порядку регистрации в федеральной
информационной адресной системе
представителей органов государственной
власти, органов местного самоуправления,
органов публичной власти федеральной
территории, организации, признаваемой
управляющей компанией в соответствии
с Федеральным законом
от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ
"Об инновационном центре
"Сколково", и оператора федеральной
информационной адресной системы,
утвержденному приказом Министерства
финансов Российской Федерации
от 30.03.2022 N 45н
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВКА
на регистрацию в федеральной информационной адресной системе
/---------------------------------------\
|Лист N___________ |Всего листов_______ |
| | |
\---------------------------------------/
/---------------------\
| Коды |
|---------------------|
от "____"_____________ 20___г. | Дата | |
|-----------+---------|
Наименование органа | ИНН | |
государственной --------------------------- | | |
власти, органа полное | | |
местного |-----------+---------|
самоуправления, | | |
органа публичной --------------------------- | | |
власти федеральной сокращенное | КПП | |
территории, | | |
организации, | | |
признаваемой | | |
управляющей компанией | | |
в соответствии с | | |
Федеральным законом | | |
от 28 сентября | | |
2010 г. N 244-ФЗ "Об | | |
инновационном центре | | |
"Сколково", и | | |
оператора федеральной | | |
информационной | | |
адресной системы | | |
(далее - организация) | | |
/-\ |-----------+---------|
Функции в федеральной | | уполномоченный орган | Код | |
информационной \-/ |-----------+---------|
адресной системе /-\ оператор системы | Код | |
(далее - система) | | | | |
\-/ |-----------+---------|
Адрес организации в |Код по ОКСМ| |
пределах места --------------------------- |-----------+---------|
нахождения (наименование страны) | Код | |
организации --------------------------- |-----------+---------|
(наименование субъекта | | |
Российской Федерации) | | |
--------------------------- |-----------+---------|
(наименование | | |
муниципального района, | | |
муниципального округа, | | |
городского округа или | | |
внутригородской территории | | |
(для городов федерального | | |
значения) в составе | | |
субъекта Российской | | |
Федерации, федеральной | | |
территории) | | |
|-----------+---------|
| | |
--------------------------- |-----------+---------|
(наименование городского | Код по | |
или сельского поселения в | ОКТМО | |
составе муниципального | | |
района (для муниципального | | |
района) или | | |
внутригородского района | | |
городского округа) | | |
--------------------------- |-----------+---------|
(наименование населенного | | |
пункта) | | |
--------------------------- |-----------+---------|
(наименование элемента | | |
планировочной структуры) | | |
--------------------------- |-----------+---------|
(наименование элемента | почтовый | |
улично-дорожной сети) | индекс | |
--------------------------- |-----------+---------|
(тип и номер здания | | |
(строения), сооружения) | | |
--------------------------- |-----------+---------|
(тип и номер помещения) | | |
--------------------------- \---------------------/
(дополнительная информация
(при наличии)
/---------------------\
Уровень | Код | |
публично-правового | | |
образования (для | | |
уполномоченных | | |
органов) | | |
---------------------------- \---------------------/
субъект Российской Федерации
- город федерального
значения, федеральная
территория, внутригородское
поселение города
федерального значения,
муниципальный район,
муниципальный округ,
городской округ, городское
поселение, сельское
поселение
/---------------------\
Наименование | Код по | |
публично-правового | ОКТМО | |
образования | | |
---------------------------- \---------------------/
/---------------------------------------\
|Лист N___________ |Всего листов_______ |
\---------------------------------------/
Сведения о руководителе организации
/---------------------\
Фамилия ________ Имя__________ Отчество_________ | ИНН | |
|-----------+---------|
Наименование должности__________________________ | СНИЛС | |
\---------------------/
Сведения о представителе организации
/---------------------\
Фамилия________ Имя __________Отчество__________ | СНИЛС | |
\---------------------/
Наименование должности__________________________
Полномочия:
для уполномоченного органа для представителя оператора системы
/-\ формирование и размещение /-\ формирование и направление
| | сведений о присвоении | | уведомлений о несоответствиях
\-/ объекту адресации адреса или \-/
об его аннулировании в
государственном адресном
реестре
/-\ подписание размещаемых в /-\ подписание уведомлений о
| | государственном адресном | | несоответствиях
\-/ реестре сведений о \-/
присвоении объекту адресации
адреса или об его
аннулировании
/-\ формирование решений /-\ получение и рассмотрение
| | уполномоченного органа о | | сообщений об устранении
\-/ присвоении объекту адресации \-/ выявленных несоответствий и
адреса или об аннулировании мотивированных уведомлений об
его адреса отсутствии несоответствий
/-\ формирование и направление /-\ получение и рассмотрение
| | заявок на регистрацию, | | заявок на регистрацию, заявок
\-/ заявок на внесение \-/ на внесение изменений, заявок
изменений, заявок на на прекращение доступа
прекращение доступа
/-\ подписание заявок на /-\ формирование и направление
| | регистрацию, заявок на | | уведомлений и протоколов
\-/ внесение изменений, заявок \-/
на прекращение доступа
/-\ /-\
| | получение и рассмотрение | | подписание уведомлений и
\-/ уведомлений и протоколов \-/ протоколов
Сведения об организационно-распорядительном Вид документа _____________
документе организации, подтверждающем Дата документа_____________
полномочия представителя организации Номер документа____________
Перечень документов,
прилагаемых к заявке______________ в количестве ________экз., на_______л.
______________ в количестве ________экз., на_______л.
______________ в количестве _______ экз., на_______л.
Руководитель _____________ ____________ ________________________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии печати)
/---------------------------------------\
|Лист N___________ |Всего листов_______ |
\---------------------------------------/
Отметка оператора системы о присвоении
номера заявки на регистрацию в системе
Номер заявки на регистрацию в системе ______________________________
Дата получения заявки на регистрацию
в системе ______________________________
Время получения заявки на регистрацию
в системе ______________________________
Количество листов в заявке на регистрацию
в системе ______________________________
Количество листов прилагаемых документов ______________________________
Руководитель ______________ ___________ ________________________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"____"___________________ 20____ г. М.П.