См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 01.04.2022 N 107
Типовая форма
Экз. N ___
___________________________________
(гриф ограничения доступа к
документу (при наличии)
АКТ ПРОВЕРКИ N ______________
________________________________________________________________________
(Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации
(территориальный орган Федеральной службы войск национальной гвардии
Российской Федерации)
"__" час. "__" мин. "__"__________ 20__ г. (место составления акта)
________________________________________________________________________
(наименование контролирующего органа)
________________________________________________________________________
в соответствии с _______________________________________________________
(номер пункта плана проведения плановых проверок
________________________________________________________________________
подразделений охраны юридических лиц с особыми уставными задачами и
________________________________________________________________________
подразделений ведомственной охраны на ___ год от (дата, номер - при
наличии), в соответствии с которым проводилась проверка)
на основании ___________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
проведена _____________________________________________________ проверка
(вид проверки)
________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (филиала, представительства,
________________________________________________________________________
обособленного структурного подразделения охраны, дата, продолжительность
проверки)
1. Адрес: _________________________________________________________
(в пределах места нахождения юридического лица (его филиала,
представительства, обособленного структурного подразделения
охраны)
2. Должностные лица, проводившие проверку:
Должность | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
3. Сведения о должностных лицах юридического лица (филиала,
представительства, обособленного структурного подразделения охраны):
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность уполномоченного
________________________________________________________________________
представителя, присутствовавшего при проведении проверки)
4. Общая информация о проверяемом подразделении: __________________
(штатная (списочная) численность работников подразделения, количество
________________________________________________________________________
охраняемых объектов, выставляемых постов, действующих договоров на
________________________________________________________________________
охрану имущества (в том числе при его транспортировке), количество
________________________________________________________________________
комнат для хранения оружия, количество имеющегося на вооружении оружия и
________________________________________________________________________
специальных средств (по типам и видам)
5. Сведения о результатах проверки:
________________________________________________________________________
(выявленные нарушения обязательных требований с указанием положений
________________________________________________________________________
(нормативных) правовых актов, характера нарушений, а также сведения о
________________________________________________________________________
лицах, допустивших нарушения) (выявлены факты невыполнения предписания
________________________________________________________________________
органа контроля (с указанием реквизитов выданного предписания)
Нарушений не выявлено _____________________________________________
6. Сведения об использованных при проведении проверки технических
средствах: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Прилагаемые к акту документы:
________________________________________________________________________
Должностные лица, проводившие проверку:
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): ____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или
________________________________________________________________________
уполномоченного представителя подразделения охраны)
"__"__________ 20__ г.
______________________
(подпись)
Сведения об отказе в ознакомлении с актом проверки _____________________
(подпись
уполномоченного
должностного лица
(лиц), проводившего
(проводивших) проверку)