Приложение N 5. Акт контрольного посещения семьи

Приложение N 5
к методическим рекомендациям

Форма

Акт
контрольного посещения семьи

                                              "_____" __________20____ г.

     Контрольное посещение семьи: _______________________________________

     По адресу: _________________________________________________________

     Цель: анализ динамики ситуации в семье

     Описание    условий   жизни  ребенка  на  момент  посещения  (нужное

подчеркнуть):

     Условия    быта:   удовлетворительные / неудовлетворительные

     Питание: полноценное / неполноценное

     Одежда:  достаточное  количество,  чистая, недостаточное количество,

неопрятная    Игрушки,   развивающие  игры,  школьные  принадлежности:  в

наличии/отсутствуют  Мебель  и  место  для  развития  и проживания детей:

обустроено/не  обустроено  Взаимоотношения  в  семье на момент посещения:

доверительные/конфликтные/неустойчивые.

     Проблемы на момент посещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Куратор семьи:

     _______________                   __________  _____________________

     (должность)                       (подпись)   (расшифровка подписи)

     Члены комиссии (при межведомственном посещении):

     _______________                   __________  _____________________

     (должность)                       (подпись)   (расшифровка подписи)

     _______________                   __________  _____________________

     (должность)                       (подпись)   (расшифровка подписи)

     _______________                   __________  _____________________

     (должность)                       (подпись)   (расшифровка подписи)