Приложение N 1. Заявление о предоставлении социального сопровождения

Приложение N 1
к методическим рекомендациям

                                     ____________________________________

                                             (наименование учреждения,

                                     ____________________________________

                                     в которое предоставляется заявление)

                                     от ________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                           (дата рождения гражданина)

                                     ____________________________________

                                       (о месте проживания (пребывания)

                                     ___________________________________,

                                          (контактный телефон,

                                           e-mail (при наличии))

                                     ____________________________________

Заявление
о предоставлении социального сопровождения

     Прошу оказать содействие в предоставлении социального сопровождения.

     В  предоставлении  социального  сопровождения  нуждаюсь по следующим

обстоятельствам: ________________________________________________________

     (указываются  обстоятельства,  которые  ухудшают  или могут ухудшить

_________________________________________________________________________

               условия жизнедеятельности гражданина)

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных данных"

________________________

 (согласен/не согласен)

     ______________(_______________)     "___"_____________________ г.

       (подпись)        (Ф.И.О.)         (дата заполнения заявления)

     Заявление принято: _________________________________________________

                             (должность уполномоченного лица)

     ______________(_______________)     "___"_____________________ г.

       (подпись)        (Ф.И.О.)         (дата заполнения заявления)