Приложение 2. Динамический эпикриз (выписка из медицинской карты амбулаторного больного)

Приложение 2
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-177/22П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 18-О
от 10.02.2022

Динамический эпикриз
(выписка из медицинской карты амбулаторного больного)

Медицинская организация ___________________________________________

Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________

СНИЛС ____________________________________________________________

Паспортные данные: серия _______, номер ________, дата выдачи ________

Дача рождения (число, месяц, год) ____________________________________

Адрес регистрации/проживания _______________________________________

___________________________________________________________________

Диагноз (основной, сопутствующий) ___________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Объективный статус _________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ФЛГ (дата, результат) ________________________________________________

ЭКГ (дата, результат) ________________________________________________

УЗИ органов брюшной полости (дата, результат) _________________________

___________________________________________________________________

Другие исследования ________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Общий анализ крови: дата __: Hb (г/л) __ Er (1012/л) __ Tr (109/л) __, СОЭ (мм/час) __,

Ле (109/л) ___, п/я ___ %, с/я ___ %, лимф. ___ %, мон. ___ %, баз. ___ %, э. ___ %

Биохимический анализ крови: дата ______ билирубин общий ______, билирубин прямой _____, АлАТ _____, АсАТ _____, общий белок _____, глюкоза _____, креатинин _____, мочевина _____, холестерин _____, триглицериды _____.

Иммунный статус: дата _____ СД4+ абс. _______ кл/мл, отн. ______ %, ИРИ _____.

Вирусная нагрузка: дата _____, _________ копий/мл.

Общий анализ мочи _________________________________________________

Маркеры гепатита B: дата ___________, ________________________________

Маркеры гепатит C: дата ___________, _________________________________

Химиопрофилактика туберкулеза: да/нет

Дата назначения химиопрофилактики туберкулеза: _______________________

Дата окончания химиопрофилактики туберкулеза: ________________________

Причина преждевременного прекращения химиопрофилактики туберкулеза:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Отказ от химиопрофилактики туберкулеза: да (копию приложить)/нет

Консультации специалистов:

Терапевт ___________________________________________________________

Дерматовенеролог ___________________________________________________

Невролог ___________________________________________________________

Окулист ____________________________________________________________

ЛОР-врач ___________________________________________________________

Стоматолог __________________________________________________________

Гинеколог ___________________________________________________________

Фтизиатр ____________________________________________________________

Психиатр/нарколог ____________________________________________________

"___" __________ Дата

_________________________________________ Ф.И.О. подпись уполномоченного врача