Приложение 5. Форма отчета о пациентах, обследованных специалистами "Поездов здоровья"

Приложение 5
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-336/22П/од
и министерства социальной политики
Нижегородской области N 167
от 1 апреля 2022 года

Форма отчета
о пациентах, обследованных специалистами "Поездов здоровья"

Наименование медицинской организации ____________________ Дата отчета ___________

Дата работы "Поезда здоровья" _____________________________

Проконсультировано пациентов			Из них взято на диспансерное наблюдение			Из них направлено на обследование			Из них направлено на госпитализацию
Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет

N п/п	ФИО пациента	Возраст	Рекомендация (Госпитализация, вид обследования)	Медицинская организация, в которую направляется пациент	Срок проведения обследования / госпитализации	Результат (обследован/пролечен/отказ), дата	Комментарии (назначено лечение, назначено обследование, выписан с улучшением, причина отказа)
1.
2.
3.
4.