Приложение N 1. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Назначение
и выплата денежных средств многодетным и
приемным матерям, награжденным Почетным
знаком Тульской области "Материнская слава"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

___________________________________

Паспорт:

___________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

___________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление
об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации), состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества
Подпись
Дата

Заявление зарегистрировано "__" ______ 20 __ г., N _____

подпись специалиста __________________________________