Приложение N 2. Форма акта проверки органом ведомственного контроля

Приложение N 2

к Административному регламенту

Форма акта
проверки

             Администрация городского округа Кашира

                                               "___" __________ 20 ___ г.

                                                 (дата составления акта)

                                                _________________________

                                                (время составления акта)

г. Кашира

(место составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

                    органом ведомственного контроля

                              N _______

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

                          (место проведения проверки)

на основании:

_________________________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

проведена   плановая/внеплановая,   документарная/выездная   проверка   в

отношении:

_________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование проверяемого субъекта контроля)

_________________________________________________________________________

Дата и время проведения проверки:

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

                       (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

               (наименование органа ведомственного контроля)

С копией постановления   администрации   городского   округа   Кашира   о

проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, инициалы физического лица, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  уполномоченного лица (уполномоченных лиц), проводившего(их) проверку;

   в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

  организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

 наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

  с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

          органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих при проведении проверки,

          или уполномоченного представителя физического лица)

В ходе проведения проверки:

- выявлены    нарушения   обязательных    требований   или    требований,

установленных муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений

нормативных (правовых) актов):

_________________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений; фамилии, инициалов физического лица,

                     допустившего нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органа ведомственного  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   уполномоченного лица (уполномоченных лиц), проводившего(их) проверку)

С актом   проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица

           или уполномоченного представителя физического лица)

"___" __________ 20_ г.       ____________________

                                     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

      (подпись(и) уполномоченного должностного лица (уполномоченных

           должностных лиц), проводившего(их) проверку)