Приложение N 17. Типовая форма по составлению Акта о невозможности проведения проверки

Приложение N 17

к Регламенту

Типовая форма
по составлению Акта о невозможности проведения проверки

_________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального контроля)

_______________________                    "___" _______________ 20 __ г.

(место составления акта)                      (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                          (время составления акта)

                                АКТ N ______

                   о невозможности проведения проверки

По адресу: ______________________________________________________________

                           (место проведения проверки)

на основании  распоряжения  от "__" ___________ 20__ г. N _____ назначено

проведение _________________________________________ проверки в отношении

  (плановая/внеплановая, выездная и (или) документарная)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. физического лица/индивидуального предпринимателя/наименование

                        юридического лица)

Дата и время начало проведения проверки: "_" ___ 20 _ г. с __ час. _ мин.

                 (дата и время, на которое назначено проведение проверки)

Настоящий Акт о невозможности проведения проверки составлен _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, наименование структурного подразделения,

       фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

                          составившего акт)

на основании следующего:

_________________________________________________________________________

       (описываются обстоятельства и условия, препятствующие

                        проведению проверки)

Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

Подпись лиц, ответственных на проведение проверки:

___________________________ _________________________

(подпись должностного лица) (ФИО должностного лица)

___________________________ _________________________

(подпись должностного лица) (ФИО должностного лица)