Приложение

Приложение
к решению Челябинской городской Думы
от 26 апреля 2022 г. N 28/9

"Приложение
к Порядку благоустройства территорий
общего пользования города Челябинска
для размещения объектов благоустройства
(площадок автостоянок)

                                                                    Форма

                                 В Комитет по управлению имуществом

                                 и земельным отношениям города Челябинска

                               Заявление

     о проведении аукциона на право заключения договора пользования

     и благоустройства территории общего пользования для размещения

             объекта благоустройства (площадки автостоянки)

Я, ______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) для индивидуального предпринимателя,

             наименование (для юридического лица с указанием

                      организационно-правовой формы)

в лице _________________________________________________________________,

                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего на основании 1 _____________________________________________

Устав, Положение и др.

(заполняется индивидуальным предпринимателем) Паспортные данные: серия ______ N ____________, дата выдачи: _________ кем выдан: ___________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________ Контактный телефон: ______ Адрес электронной почты (при наличии): ____ Дата регистрации в качестве индивидуального предпринимателя: _________ ИНН __________________________________________________________________

(заполняется юридическим лицом) Адрес фактического местонахождения: __________________________________ Почтовый адрес: ______________________________________________________ Контактный телефон: _____ Адрес электронной почты (при наличии): _____ ИНН __________________________________________________________________

Представитель Заявителя 2 ____________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Действует на основании доверенности от _____________ N _______________ Паспортные данные: серия ______ N ___________, дата выдачи: __________ кем выдан: ___________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________ Контактный телефон: ______ Адрес электронной почты (при наличии): ____

прошу  организовать проведение  аукциона  на  право  заключения  договора

пользования  и   благоустройства    территории   общего   пользования для

размещения объекта благоустройства (площадки автостоянки) 3:

Местонахождение
N автостоянки в перечне размещения объектов благоустройства (площадок автостоянок)
Площадь (кв. м)
Количество машино-мест
Срок договора

     Указанные в заявлении и прилагаемых документах сведения достоверны.

     Согласен (согласна) на обработку  и использование своих персональных

данных при сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________________________________________________

  должность и подпись заявителя или его уполномоченного представителя,

         индивидуального предпринимателя или юридического лица

Приложения:   ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

____________      _______________________      __________________________

    дата                  подпись                 расшифровка подписи

М.П. (при наличии)

-------------------------

     1 Заполняется при подаче заявления юридическим лицом.

     2 Заполняется   при   подаче   заявления   лицом,   действующим   по

доверенности.

     3 Заполняется в соответствии с правовым актом Администрации   города

Челябинска  о  размещении объектов благоустройства (площадок автостоянок)

на  территории    города   Челябинска   (перечень   размещения   объектов

благоустройства (площадок автостоянок)."