Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешение на условно
разрешенное использование земельного участка
или объекта капитального строительства"

                            В __________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                            ____________________________________________

                            муниципального образования)

                            от _________________________________________

                            (для  заявителя  юридического  лица - полное

                            наименование, организационно-правовая форма,

                            сведения   о  государственной   регистрации,

                            место  нахождения,  контактная   информация:

                            телефон,   эл.   почта;   для      заявителя

                            физического  лица - фамилия,  имя, отчество,

                            паспортные  данные,   регистрация  по  месту

                            жительства,  адрес  фактического  проживания

                            телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________

Сведения  о  земельном  участке: адрес, кадастровый  номер, площадь, вид

разрешенного использования.

________________________________________________________________________

Сведения  об  объекте  капитального  строительства: кадастровый   номер,

площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

    (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

   (указать способ получения результата предоставления муниципальной

                                услуги)

___________________     ____________________     _______________________

      (дата)                 (подпись)                    (ФИО)