Приложение

Приложение
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Хабаровского края
от 28 апреля 2022 г. N 84

Форма

ЗАЯВКА
для участия в конкурсе на предоставление гранта на развитие семейных ферм

1. Данные об участнике конкурса (главе крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуальном предпринимателе)

1.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1.2.	ОГРН
1.3.	Дата регистрации
1.4.	ИНН

2. Сведения о рождении участника конкурса

2.1.	Дата рождения
2.2.	Место рождения

3. Место жительства в Российской Федерации

3.1.	Почтовый индекс
3.2.	Субъект Российской Федерации
3.3.	Район
3.4.	Населенный пункт
3.5.	Улица (проспект и т.д.)
3.6.	Номер дома (владение)
3.7.	Корпус (строение)
3.8.	Квартира (офис)

4. Контактная информация

4.1.	Контактные телефоны
4.2.	Электронный адрес (при наличии)

5. Данные документа, удостоверяющего личность

5.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
5.2.	Серия, номер
5.3.	Кем выдан, дата выдачи
5.4.	Код подразделения

6. Данные о численности наемных работников участника конкурса, количестве членов крестьянского (фермерского) хозяйства

6.1.	Наличие у участника конкурса на дату подачи заявки наемных работников
6.2.	Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, исключая главу крестьянского (фермерского) хозяйства на дату подачи заявки

7. Опыт работы в сельском хозяйстве

Месяц и год поступления	Месяц и год увольнения, прекращения деятельности	Должность с указанием организации, индивидуального предпринимателя, крестьянского (фермерского) хозяйства
1	2	3

8. Участие в конкурсах на получение грантов, предоставляемых министерством (нужное отметить знаком "V")

8.1.	Участник конкурса ранее не принимал участие в конкурсе
8.2.	Участник конкурса ранее принимал участие в конкурсе
8.3.	Участник конкурса ранее принимал участие в конкурсе и был признан победителем конкурса

9. Сведения о земельных участках заявителя

9.1.	На дату подачи заявки в собственности участника конкурса находится один или несколько земельных участков (при наличии):
9.1.1.	Земли сельскохозяйственного назначения (гектаров), кадастровый номер
9.1.2.	Земли населенных пунктов (гектаров), кадастровый номер
9.1.3.	Иные земли (гектаров), кадастровый номер
9.2.	На дату подачи заявки у участника конкурса в аренде (субаренде), безвозмездном пользовании находится один или несколько земельных участков (при наличии):
9.2.1.	Земли сельскохозяйственного назначения (гектаров), кадастровый номер
9.2.2.	Земли населенных пунктов (гектаров), кадастровый номер
9.2.3.	Иные земли (гектаров), кадастровый номер

10. Участие в проекте по получению "Дальневосточного гектара" (нужное отметить знаком "V")

10.1.	Не принимал участие
10.2.	Подано заявление
10.3.	Заключен договор безвозмездного пользования земельным участком, кадастровый номер
10.4.	Зарегистрировано право собственности (аренды) на земельный участок, кадастровый номер

11. Численность поголовья сельскохозяйственных животных у участника конкурса

Численность поголовья сельскохозяйственных животных (в пересчете на условные головы *)

* Для перерасчета животных на условные головы применяются следующие переводные коэффициенты:

коровы, быки-производители, рабочие волы - 1,0;

прочий крупный рогатый скот - 0,6;

овцы и козы (без овец романовской породы) - 0,1;

лошади, верблюды, ослы, мулы - 1,0;

птица всех видов - 0,02;

прочие животные - 0,01.

12. Обеспеченность гарантированного сбыта сельскохозяйственной продукции, произведенной на семейной ферме (нужное отметить знаком "V")

12.1.	Отсутствует
12.2.	Участник конкурса имеет договор с хозяйствующим субъектом на реализацию сельскохозяйственной продукции на срок более одного года (да/нет)
12.3.	Участник конкурса имеет в собственности, аренде, безвозмездном пользовании, со сроком действия договора аренды, безвозмездного пользования более одного года, объекты по переработке и сбыту готовой продукции (да/нет)
12.4.	Участник конкурса является членом сельскохозяйственного потребительского кооператива, специализирующегося на заготовке или переработке сельскохозяйственной продукции (да/нет)

13. Фактическое местонахождение семейной фермы

13.1.	Почтовый индекс
13.2.	Субъект Российской Федерации
13.3.	Район
13.4.	Населенный пункт
13.5.	Улица (проспект и т.д.)
13.6.	Номер дома (владение)
14.	Отдаленность семейной фермы от городского округа "Город Хабаровск" (километров)
15.	Необходимая сумма гранта на развитие семейной фермы в соответствии с планом расходов (рублей)

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Даю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о моем участии в конкурсе, о подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим конкурсом.

"__" ______ 20__ Участник конкурса / уполномоченное лицо ___________

                                                          (подпись)