Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Псковской области
от 28 апреля 2022 г. N 162

"Приложение N 3
к Положению о предоставлении
регионального материнского капитала

_______________________________________________________________

      (наименование территориального отдела Комитета по

     социальной защите Псковской области или уполномоченного

    Комитетом по социальной защите Псковской области учреждения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о распоряжении средствами (частью средств)

               регионального материнского капитала

_________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, указанная в свидетельстве о рождении),

                              имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

   (мать, отец, представитель, законный представитель, ребенок, достигший

            совершеннолетия)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

_________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата ____________________________________________

5. Сертификат выдан _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

8. Дата     рождения   (усыновления)  ребенка, в   связи   с    рождением

    (усыновлением) которого возникло право на региональный материнский

капитал _________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить  средства  (часть средств) регионального материнского

капитала на:

1) улучшение жилищных условий ___________________________________________

                                (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере ____________ руб.____________ коп._____________________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

     в соответствии с реквизитами, указанными  в приложении к  настоящему

заявлению;

2) получение образования ребенком (детьми) в размере ___ руб.___ коп. ___

_____________________________________________

          (сумма прописью)

     в соответствии с реквизитами,  указанными  в приложении к настоящему

заявлению;

иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере

_____________ руб. _______ коп.__________________________________________

                                            (сумма прописью)

     в соответствии с реквизитами, указанными в приложении  к  настоящему

заявлению;

3) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации

и интеграции в общество детей-инвалидов, в размере ____________ руб. ____

_____ коп._________________________________

                 (сумма прописью)

     в соответствии с реквизитами, указанными в  приложении к  настоящему

заявлению;

4) на приобретение товаров с использованием социальной карты в размере не

более 20 000 рублей в год:

а) лекарственных препаратов для медицинского применения и (или)

медицинских изделий __________ руб.______ коп.___________________________

                                                (сумма прописью)

б) одежды и (или) обуви для детей _________ руб. _________ коп. _________

______________________________________________________

        (сумма прописью)

в) школьных принадлежностей ___________ руб. ________ коп. ______________

_________________________________________________

                   (сумма прописью)

г) строительных материалов ___________ руб. ________ коп. _______________

________________________________________________

                   (сумма прописью)

     в соответствии с реквизитами, указанными в  приложении к  настоящему

заявлению;

5) на возмещение  части расходов  на общую сумму не более 40000 рублей на

приобретение газового оборудования для догазификации в соответствии с

региональной программой газификации, утверждаемой Губернатором области, в

размере _________________ руб._________ коп.

_________________________________________________________________________

(сумма прописью)

     в соответствии с реквизитами,  указанными в приложении к  настоящему

заявлению.

Средствами регионального материнского капитала ранее ____________________

_________________________________________________________________________

(указать - не распоряжалась (не распоряжался), распоряжалась

             (распоряжался))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении   ребенка,   в связи с   рождением которого

возникло право на региональный материнский капитал ______________________

_________________________________________________________________________

(указать - не лишалась (не лишался), лишалась (лишался))

умышленных преступлений, в отношении своего ребенка, относящихся к

преступлениям против личности, ___________________________________________

          (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об  отмене  усыновления  ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на региональный материнский капитал, _____________________

_________________________________________________________________________

             (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением которого возникло право на региональный материнский  капитал,

_________________________________________________________________________

               (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на региональный материнский капитал, ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать - не принималось (принималось))

     С Положением о предоставлении  регионального  материнского капитала,

утвержденным постановлением Администрации области ______________________,

ознакомлена (ознакомлен)_________________________________________________

                                  (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) ___________________________________

                       (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

______________/_____________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные,  указанные  в заявлении, соответствуют  представленным документам

_________________________________________________________________________

                       (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________/_______________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                 Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  о  распоряжении   средствами  регионального  материнского

капитала и документы гражданки (гражданина) _____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________/_______________________________________

(дата приема заявления)             (подпись специалиста)"

_______