Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 15.04.2022 N 371

                                                 Председателю комиссии

                                             по подготовке проекта Правил

                                             землепользования и застройки

                                                города Ростова-на-Дону

                                             ____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                Заявление

                           (физического лица)

                       о предоставлении разрешения

                на условно разрешенный вид использования

Я, _____________________________________________________________________,

        (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: серия ________ N _____________ код подразделения ______________,

________________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ г. ___________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

________________________________________________________________________,

ИНН ___________________________ ОГРНИП _________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

почтовый  адрес  для направления результата предоставления  муниципальной

услуги _________________________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

                 (для направления уведомлений и результата предоставления

                                 муниципальной услуги)

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной ________________________

                                                (Ф.И.О. нотариуса, округ)

_____________________________ "___" _____________ г. N в реестре _______,

по иным основаниям _____________________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени _______________________________________________________________,

          (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу ____________________________________________,

          (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

__________ паспорт серии _____ N __________ код подразделения __________,

________________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. __________________________________________.

                                         (когда и кем выдан)

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - земельного участка;

/-\

\-/ - объекта капитального строительства.

"________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

             (наименование вида разрешенного использования)

земельного участка с кадастровым номером _______________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________;

            (указывается полный адрес: область, муниципальное

           образование, район, населенный пункт, улица, номер)

и (или) объекта капитального строительства _____________________________,

с кадастровым номером __________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________;

           (указывается полный адрес: область, муниципальное

   образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

     Обязуюсь  как  заинтересованное  лицо  нести  расходы,  связанные  с

организацией и проведением публичных слушаний по  вопросу  предоставления

разрешения на условно разрешенный вид  использования  земельного  участка

или объекта капитального строительства (не проводятся  в  случаях,  когда

условно разрешенный вид  использования  земельного  участка  или  объекта

капитального  строительства  включен  в  градостроительный   регламент  в

установленном  для  внесения  изменений  в  правила   землепользования  и

застройки порядке  после  проведения  публичных  слушаний  по  инициативе

физического или юридического  лица,  заинтересованного  в  предоставлении

разрешения на условно разрешенный вид использования).

                                                _________________________

                                                        (подпись)

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного  документа при личном обращении  по месту  сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Документы прилагаются(*)

--------------------------------

Заявитель: ____________________________________________________ _________

                (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя         (подпись)

                           физического лица)

"____" _______________ 20____ года

------------------------------

     (*) При  отправке  по  почте   документы    направляются   в   адрес

Департамента  архитектуры  и  градостроительства  города  Ростова-на-Дону

почтовым  отправлением  с   описью   вложения.   В   описи   указывается:

наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов,  оригинал

или копия.

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко