Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 15.04.2022 N 371

                                                 Председателю комиссии

                                             по подготовке проекта Правил

                                             землепользования и застройки

                                                города Ростова-на-Дону

                                             ____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                Заявление

                           (юридического лица)

           о предоставлении разрешения на условно разрешенный

                            вид использования

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

ИНН __________________ КПП _________________ ОГРН ______________________,

                           /-\             /-\               /-\

действующее на основании:  \-/ - Устава;   \-/ - Положения;  \-/ - иное

(указать вид документа) ______, зарегистрированное ______________________

                                            (кем и когда зарегистрировано

                                                   юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  государственную регистрацию юридического лица,

__________________________________________ от "___" ____________ 20___ г.

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" _____________ г. ___________________________________________.

                                          (когда и кем выдан)

Адрес (местонахождение) постоянно действующего исполнительного органа  (в

случае отсутствия - иного органа или лица,  имеющих право действовать  от

имени юридического лица без доверенности) ______________________________.

В лице _________________________________________________________________,

               (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ___________ N ____________ код подразделения ____________.

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

Выдан "___" ______________ г. __________________________________________.

                                         (когда и кем выдан)

Адрес проживания _______________________________________________________,

           (полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон _____________________________________________________,

почтовый адрес  для направления результата  предоставления  муниципальной

услуги _________________________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

                           (для направления уведомлений и результата

                             предоставления муниципальной услуги)

в  лице,  действующего  от  имени  юридического  лица:  без  доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического  лица

без  доверенности  в  силу  закона  или  учредительных  документов);   на

основании доверенности, удостоверенной _________________________________,

                                           (Ф.И.О. нотариуса, округ)

_________________________________________________________________________

"_____" _________________ г., N в реестре ______________________________,

по иным основаниям _____________________________________________________.

                          (наименование и реквизиты документа)

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/- земельного участка;

/-\

\-/- объекта капитального строительства.

"________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

             (наименование вида разрешенного использования)

земельного участка с кадастровым номером _______________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________;

           (указывается полный адрес: область, муниципальное образование,

                       район, населенный пункт, улица, номер)

и (или) объекта капитального строительства _____________________________,

с кадастровым номером __________________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________.

                      (указывается полный адрес: область, муниципальное

                         образование, район, населенный пункт, улица,

                                   дом, корпус, строение)

     Обязуюсь  как  заинтересованное  лицо  нести  расходы,  связанные  с

организацией и проведением публичных слушаний по  вопросу  предоставления

разрешения на условно разрешенный вид  использования  земельного  участка

(не проводятся в случаях, когда  условно  разрешенный  вид  использования

земельного участка  или  объекта  капитального  строительства  включен  в

градостроительный регламент в  установленном  для  внесения  изменений  в

правила землепользования и застройки порядке после  проведения  публичных

слушаний   по   инициативе    физического    или    юридического    лица,

заинтересованного в предоставлении разрешения на условно разрешенный  вид

использования).

                                                _________________________

                                                        (подпись)

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного  документа  при  личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие на обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных,  а  также  иные  действия,

необходимые для обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления

муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном  режиме,  включая

принятие решений на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги ______________________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Документы прилагаются(*)

--------------------------------

Заявитель: __________________________________________________ ___________

               (Юр. лицо, Ф.И.О. представителя заявителя)      (подпись)

"____" _______________ 20____ года

------------------------------

     (*) При  отправке  по   почте   документы   направляются   в   адрес

Департамента  архитектуры  и  градостроительства  города  Ростова-на-Дону

почтовым  отправлением  с   описью   вложения.   В   описи   указывается:

наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов,  оригинал

или копия.

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко