Приложение. Методические рекомендации по использования медицинского кислорода при оказании медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией

Приложение
к приказу МЗ РБ
от 24 февраля 2022 г. N 156-ОД

Методические рекомендации по использования медицинского кислорода при оказании медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией

Настоящие методические рекомендации определяют единый порядок использования кислорода при оказании медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией в медицинских организациях Министерства здравоохранения Республики Бурятия (далее - МО).

1. Назначение

Цель	Обеспечение безопасного, эффективного и рационального использования кислорода для пациентов
Область применения	Требования распространяются на отделения МО, проводящим оксигенотерапию (использование кислорода в лечебных целях). Соблюдение требований при использовании кислорода. Назначение ответственных лиц за контроль использования кислорода
Технические средства	Аппарат Боброва, аппараты НИВЛ, ИВЛ
Расходные материалы	Лицевая маска или назальные канюли, лицевые маски с расходным мешком

2. Нормативные ссылки

Федеральный Закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Приказ МЗ РФ от 31.07.2020 г. N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности".

Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре).

Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", утвержденные Минздравом РФ, версия 13.1 от 17.11.2021 г.

Методические рекомендации "О мероприятиях по снижению потерь и более эффективному использованию медицинского кислорода", утвержденные Минздравом РФ от 16.11.2021 г.

СП 158.13330.2014 Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования (с Изменением N 1) п. 7.4 Системы медицинского и технологического газоснабжения п.п. 7.4.2.39 Расчет расхода кислорода.

3. Сокращения и обозначения

В методической рекомендации используются следующие сокращения:

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

SpО2 - уровень насыщения крови пациентом

СРАР - это режим спонтанной вентиляции, при котором аппарат ИВЛ поддерживает постоянное давление в дыхательных путях

S, S/T, Pressure Support, BIPAP - режимы заданного уровня инспираторного давления

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

НИВЛ - неинвазивная искусственная вентиляция легких

РЦК - Региональный центр компетенции по качеству и безопасности медицинской деятельности.

4. Ответственность

Ответственность за правильность разработки, внедрение и контроль исполнения методических рекомендаций несет главный врач, главная медицинская сестра МО, уполномоченное лицо за использование кислорода.

Сотрудники МО должны знать и выполнять требования методических рекомендаций.

5. Описание процесса

5.1. Показания к кислородной терапии (в зависимости от степени тяжести)

Целевое значение у взрослых SpО2 92-93%

У пациентов с ХОБЛ-88-92% при условии: отсутствия тахипноэ, тахикардии, наличие комфортного самочувствия для пациента ("воздуха хватает"), возможности физической активности без нарастания одышки.

Для детей целевая сатурация 96%.

5.2. Рекомендуемый пошаговый подход в респираторной терапии

N	Шаг	Действие	Контроль	Ответственный за контроль
1	при Sp02 <92%	начать обычную 02- терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маску с расходным мешком) потоком до 15 л/мин через аппараты Боброва до Sp02 96- 98%	Фиксация уровня потока кислорода в листе назначений, указывать частоту контроля сатурации	Лечащий врач
			2 раза в сутки заполнять функциональные параметры: температура тела, АД, Sp02/n0T0K кислорода в Листе контроля за состоянием пациентов	Медицинская сестра
У пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью) часто требуется вместо шага 1 сразу переходить к шагу 2
2	при неэффективности шага 1, прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией (ВПО)	надеть на пациента защитную маску потоком 30-60 л/мин или НИВЛ в режиме СРАР 7-10 см вод.ст., а при сохранении видимой работы дыхания и участия вспомогательных дыхательных мышц - НИВЛ в режимах (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) 14-24 см вод.ст. (минимальный уровень при сохранении комфорта пациента) и минимальной инспираторной фракцией кислорода для поддержания целевого значения Sp02 (как правило, 60-100%).	Фиксация уровня потока кислорода в листе назначений, указывать частоту контроля сатурации	Лечащий врач
			2 раза в сутки заполнять функциональные параметры: температура тела, АД, Sp02/noTOK кислорода в Листе контроля за состоянием пациентов	Медицинская сестра
3	при сохранении гипоксемии (Sp02 <92%), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении "провалов" давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2	интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией	Фиксация уровня потока кислорода в листе назначений, указывать частоту контроля сатурации	Лечащий врач
			Каждые 2 часа заполнять функциональные параметры: температура тела, АД, Sp02/noTOK кислорода в Листе назначения п	Медицинская сестра
Не применять дополнительную оксигенацию пациентов с целью профилактики гипоксемии

Для эффективной кислородотерапии проводить лекарственную и психологическую коррекцию у пациентов с явлениями энцефалопатии (панические состояния, нарушения сна, бессонница, отказ от инсуффляции, самовольное снятие маски). Для данной группы пациентов требуется контроль со стороны медицинского персонала (проверка правильного расположения маски каждый час, может выполнять младший медицинский персонал).

5.3. Действия медицинского персонала при использовании аппарата Боброва для проведения оксигенотерапии и контроля за расходованием кислорода

Рабочая инструкция

Цель: обеспечить безопасное, эффективное и рациональное использование кислорода для пациентов.

1 .редуктор

2. поплавок

3. вентиль расходомера

4. колба

5. max максимально допустимый уровень дистиллированной воды

6. min минимально допустимый уровень дистиллированной воды

Шаг	Действие (что делаем)	Обоснование (для чего делаем)
1 Контроль за уровнем дистиллированной воды в аппарате Боброва в медицинском увлажнителе кислорода с расходомером (по типу аппарата Боброва)	Уровень воды в колбе должен находиться между разметками min и max! При снижении уровня воды ниже разметки: 1 .Перекройте подачу потока кислорода вентилем (3)! 2. Отсоедините колбу (4) 3. Налейте в колбу дистиллированную воду до уровня max. 4. Установите колбу на место. 5. Установите вентилем (3) требуемый поток кислорода на редукторе (1) по верхней границе поплавка	Исключить высыхание слизистой носа и ожог дыхательных путей
2. Контроль скорости подачи кислорода в расходомере	Поток кислорода не должен быть ниже или выше, чем в листе назначения! Скорость подачи кислорода отражается на шкале редуктора (от 0 до 10 литров/мин, у высокопоточных увлажнителей - до 20 литров/мин) Отрегулируйте вентилем расходомера необходимую скорость потока	Исключить риски гипоксии у пациента или избыточного расхода кислорода
3. Контроль расхода кислорода	1. Проверить кислородные точки подключения по Чек-листу обхода кислородных точек согласно Приложению N 1 к настоящим методическим рекомендациям, в установленное графиком время, с заполнением Журнала контроля расхода кислорода согласно приложению N 4 к настоящим методическим рекомендациям.	Исключить потери расхода кислорода
4. Контроль правильной фиксации кислородной маски/назальной канюли	Проверить рациональное расположение кислородной маски (от переносицы носа до подбородка) /назальной канюли (в носовых ходах), особенно во время сна пациента! При необходимости затянуть кислородную линию и зафиксировать фиксатором	Исключить риски гипоксии у пациента или избыточного расхода кислорода
5. Ответственность	Передать информацию о пациентах, находящихся на оксигенотерапии при сдаче дежурства дежурной смене	Принятие ответственности за пациента и информация о ее состоянии
6. Информировать пациента о правильном использовании оборудования	Проведение инструктажа пациентов, профилактические беседы с пациентами по правильному использованию (отключение во время приема еды, посещения туалета и т. д.)	Исключить риск гипоксии у пациента, а также риск случайной поломки оборудования по вине пациента

5.4. Алгоритм проведения контроля расхода кислорода пациентами

N	Действие	Примечание	Ответственный
1	Осуществлять внутренний контроль за уровнем расхода кислорода в отделениях организации, путем обхода, с проведением анализа и проведением корректирующих действий.	Проверять по чек листу заполнение Журнала контроля расхода кислорода согласно приложению N 4 к настоящим методическим рекомендациям, не реже одного раза в неделю.	Главная медицинская сестра. Инженер по медоборудованию
		Проверять качество заполнения Журнала контроля расхода кислорода, ежедневно.	Старшая медицинская сестра
2	Осуществлять техническое обслуживание медицинского оборудования для проведения кислородной терапии в соответствии с графиком.	Регистрировать в журнале технического обслуживания.	Инженер по медоборудованию
3	Проверять функционирование кислородных точек с заполнением Журнала контроля расхода кислорода.	По установленному графику ежедневно проводить обходы кислородных точек с регистрацией отклонений и принятых мерах в Журнале контроля расхода кислорода.	Постовая медицинская сестра
4	Контролировать поток кислорода согласно листу назначения.	Кислородная терапия назначается лечащим врачом, в выходные дни - дежурным врачом, ежедневно.	Постовая медицинская сестра
5	Указывать в "Листе контроля за состоянием пациента" уровень сатурации с указанием потока кислорода (в литрах).	Заполнять Лист контроля за состоянием пациента согласно приложению N 2 к настоящим методическим рекомендациям, ежедневно, 2 раза в сутки.	Младшая медицинская сестра
		В случае необходимости измерять сатурацию чаще, по назначению врача.
6	Осуществлять контроль за расходом кислорода при уходе за пациентами: при проведении гигиенических процедур, смене постельного и нательного белья, кормлении; уборке помещений, во время сна пациентов; отсутствии пациентов в палате во время проведения исследований вне палаты, посещении туалета.	Постоянный контроль во время рабочей смены вне зависимости от утвержденного графика в соответствии с Инструкцией для младших медицинских сестер и санитаров по контролю расхода кислорода пациентами согласно приложению N 5 к настоящим методическим рекомендациям	Младшая медицинская сестра, санитар.

5.5. Действия медицинского персонала при внештатных ситуациях, связанных с перебоями в потреблении кислорода

При выявлении внештатных ситуаций медицинским или прочим персоналом немедленно поставить в известность главную/старшую медицинскую сестру, которая оповещает по телефону ответственное лицо/сотрудника контактного центра/' заместителя главного врача по лечебной работе. Старшая медицинская сестра регистрирует факт внештатной ситуации в Журнале контроля расхода кислорода с указанием принятых мер.

N	Внештатная ситуация	Мероприятия немедленного действия	Ответственный
1	Отсутствие подачи кислорода на точке раздачи	1 .Предусмотреть наличие кислородных концентраторов в отделениях 2. Подключить кислородный концентратор	Заведующий отделением
2	Выход из строя банки Боброва на точке раздачи	1. Предусмотреть наличие запаса банок Боброва для замены 2. Заменить банку Боброва	Старшая медсестра
3	Свист, шум кислорода по магистрали в палате	1. Прекратить подачу кислорода в палату/отделение 2. Обеспечить пациентов кислородными концентраторами 3. Вызвать ответственное лицо	Постовая медсестра
4	Отсутствие возможности регулировки подачи пациенту требуемого объема кислорода	1. Перевод пациента на другую точку подачи кислорода или 2. Обеспечить пациента кислородным концентратором	Постовая медсестра
5	Поломка индивидуальной маски, канюли	1. Предусмотреть наличие запаса масок, канюлей разных размеров для замены 2. Замена неисправных МИ	Старшая медсестра

5.6. Расчет расхода кислорода

Расчет расхода кислорода проводиться, согласно "СП 158.13330.2014 Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования (с изменением N 1) инженером по медицинскому оборудованию" (приложение N 6 к настоящим методическим рекомендациям).

6. Записи по качеству: условия оформления и хранения медицинской документации

Название документа	Ответственное лицо	Срок хранения	Вид документа (бум./электр.)
Медицинская карта стационарного больного	Лечащий врач	75 лет	бумажный/электронный
Журнал контроля расхода кислорода	Старшая медсестра	3 год	бумажный/электронный
Лист контроля за состоянием пациента	Старшая медсестра	3 год	бумажный

7. Внесение изменений

Предложения по внесению изменений в содержание методической рекомендации может внести заведующий отделением. Предложения передаются заместителю главного врача по МЧ.

8. Хранение

Подлинник методической рекомендации хранится у заведующего отделением. Ознакомление медицинского персонала с методической рекомендацией должно быть проведено в обязательном порядке, с внесением информации в лист ознакомления. Срок хранения подлинника - до отмены действия и утверждения нового. Электронная версия методической рекомендации должна располагаться на сетевых ресурсах МО, быть доступной для медицинских работников.