Приложение. Акт оценки технического состояния автомобильной дороги общего пользования местного значения муниципального образования Фаленский муниципальный округ Кировской области

Приложение
к Положению
о постоянно действующей
комиссии по оценке технического состояния
автомобильных дорог общего пользования
местного значения
муниципального образования
Фаленский муниципальный округ
Кировской области

                                     АКТ

              оценки технического состояния автомобильной дороги

       общего пользования местного значения муниципального образования

             Фаленский муниципальный округ Кировской области

_____________                                 "____"____________ 20___ г.

     Постоянно действующая  комиссия  по  оценке  технического  состояния

автомобильных дорог общего пользования местного  значения  муниципального

образования Фаленский муниципальный округ Кировской области, утвержденная

постановлением  администрации   муниципального   образования   Фаленского

муниципального округа Кировской области от ____________ 20___ N _________

в составе:

председателя комиссии -

секретаря комиссии -

членов комиссии -

Рассмотрев представленную документацию: _________________________________

_________________________________________________________________________

и проведя визуальное и инструментальное обследование автомобильной дороги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование объекта и его функциональное назначение)

     По адресу: _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

протяженность ___________________________ км,

     Комиссия установила следующее:

     1) параметры и  характеристики  автомобильной  дороги,  определяющие

степень соответствия нормативным  требованиям  постоянных  (незначительно

меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся после  реконструкции  и

капитального ремонта) параметров  и  характеристик  автомобильной  дороги

(технический уровень автомобильной дороги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) параметры и  характеристики  автомобильной  дороги,  определяющие

степень соответствия  нормативным  требованиям  переменных   параметров и

характеристик  автомобильной  дороги,  организации  и  условий  дорожного

движения,  изменяющихся  в  процессе  эксплуатации  автомобильной  дороги

(эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) характеристики автомобильной  дороги,  определяющие  совокупность

показателей,   влияющих   на   эффективность   и      безопасность работы

автомобильного транспорта, отражающих интересы  пользователей  и  степень

влияния  на  окружающую  среду  (потребительские  свойства  автомобильной

дороги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:

     1. Заключение по оценке технического состояния автомобильной дороги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Предложения  по  устранению  недостатков,  сроки  их  проведения,

конкретные исполнители:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________ /____________________________/

                            (подпись)                 (Ф.И.О.)

Члены комиссии        ____________________ /____________________________/

                            (подпись)                 (Ф.И.О.)

                      ____________________ /____________________________/

                            (подпись)                 (Ф.И.О.)

                      ____________________ /____________________________/

                            (подпись)                 (Ф.И.О.)

                      ____________________ /____________________________/

                            (подпись)                 (Ф.И.О.)