Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Услуги "Назначение
ежемесячной выплаты на содержание
ребенка в семье опекуна (попечителя)
и приемной семье"

                                                       Главе города Ливны

                         ________________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                         от _____________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                         документ, удостоверяющий личность (серия, номер)

                         ________________________________________________

                                       (кем, когда выдан)

                         ________________________________________________

                                            (СНИЛС)

                         ________________________________________________

                            (почтовый адрес заявителя, номер телефона)

                               Заявление

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату _______________________

________________________________________________________________________.

 (Ф.И.О. ребенка, в отношении ребенка, который находится под опекой или

                 попечительством, дата рождения)

    Постановление о назначении опеки (попечительства), договор о приемной

семье __________________________________________________________________.

                               (реквизиты)

     Денежные средства прошу перечислять на счет _______________________,

                                                     (номер счета)

открытый в кредитной организации _______________________________________.

                                     (указать наименование банка)

     Результат услуги  прошу  выдать  (направить)  в мой адрес  следующим

способом:

     - лично, на бумажном носителе;

     - в электронном виде в личный кабинет ЕПГУ.

     Приложения:

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица    на    обработку  персональных  данных,  а  также  иных  действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

услуги,  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений    на    их  основе  органом,  предоставляющим  услугу,  в  целях

предоставления услуги.

     ___ _____________ 20___ г. ________________ ________________________

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

     Приложение на ____ л., подготовлено ________________________________