Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 04.05.2022 N 73-пк

Приложение 3
к Регламенту

Форма заявления 1 о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300
	В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ адрес места нахождения юридического лица: ____________________________________ _________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом): ________________________________________________ _________________________________________________________________________ сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем) ________________________ ________________________________________________________________________ фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи и об органе, выдавшем такой документ, сведения о регистрации по месту жительства и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи и об органе, выдавшем такой документ, сведения о регистрации по месту жительства (в случае, если заявление подается гражданином или индивидуальным предпринимателем): _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона ____________________________________, адрес электронной почты __________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________________ ________________________________________________________________________; _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________;
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части):____________________________________________________________________ для размещения _________________________________________________________ (указывается вид объекта в соответствии с перечнем объектов,
установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300) срок использования земель или земельного участка ____________________________ (в пределах сроков, установленных __________________________________________________________________________ пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п) __________________________________________________________________________ сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции), 12, 15 Перечня видов объектов, установленного постановлением Правительства РФ от 03.12.20214 N 1300, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) __________________ __________________________________________________________________________ сведения о договоре о развитии застроенной территории __________________________ __________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается лицом, с которым заключен такой договор) сведения об обращении заявителя с заявлением о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства (если испрашивается разрешение для размещения объектов, предусмотренных пунктом 31 Перечня видов объектов (площадок для размещения строительной техники и строительных грузов) ____________ адрес (описание местоположения) земельного участка, части земельного участка или земли, которые планируется использовать для размещения объекта, предусмотренного перечнем видов объектов ____________________________________________________
Приложение: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X"	Электронной почтой	Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении 2	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ получения результата

Представитель заявителя_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ ___________________________________________ (подпись заявителя (ей) или представителя заявителя (ей)) ____________________________ 1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления) 2 - в случае, если заявление поступило посредством почтового отправления, в электронной форме либо при личном обращении в департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.