Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 26.04.2022 N 65

Приложение N 1
к Порядку учета детей,
подлежащих обучению по
образовательным программам дошкольного
образования в муниципальных образовательных
организациях, реализующих образовательные
программы дошкольного образования, муниципального
образования городской округ "Город Улан-Удэ"

Председателю Комитета по образованию

города Улан-Удэ

____________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего (ей) по адресу: __________

________________________________,

Паспорт: серия ______ N _________

Выдан "___" ________________ 20 __

Кем выдан _______________________

_________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя

_________________________________

Телефон _________________________

Адрес электронной почты: __________

Заявление

Прошу зарегистрировать в реестре будущих воспитанников муниципальных дошкольных образовательных организаций города Улан-Удэ (далее - образовательная организация) моего ребенка "__" __________ 20__ года рождения,

_______________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество ребенка)

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка или иного документа, подтверждающего личность ребенка: _________________________________.

Желаемая образовательная организация ребенка N ______, другие возможные образовательные организации N ______, N ______, N ______, N ______.

Режим пребывания ребенка в образовательной организации (нужное подчеркните): кратковременного пребывания (до 5 часов в день), сокращенного дня (8 - 10,5), полного дня (12-часового пребывания), продленного дня (14 часов), круглосуточного пребывания.

Вид программы (нужное подчеркните): основная общеобразовательная программа дошкольного образования; адаптированная образовательная программа дошкольного образования.

Степень родства (нужное подчеркните): родитель; опекун; лицо, действующее от имени законного представителя.

Сведения об обучении братьев/сестер ребенка в выбранных организациях: _______________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество ребенка)

Название организации _____________ N ______________________________.

Право на специальные меры поддержки (внеочередное или первоочередное зачисление): ____________________________________________________.

Сведения о документе, подтверждающем право внеочередного/первоочередного зачисления:

Дата выдачи: ____________________________________________________.

Кем выдан: _____________________________________________________.

Дата окончания действия документа: _________________________________.

Способ связи (нужное подчеркните): электронная почта, телефон, СМС-сообщение, почтовая связь.

К заявлению прилагаю копии:

1. _____________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________.

Желаемая дата поступления в образовательную организацию - 1 сентября 20__ года.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку Комитетом по образованию города Улан-Удэ моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств. Даю согласие на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), а также на обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных и данных моего ребенка. Согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка действует на период с момента подачи заявления на внесение ребенка в реестр будущих воспитанников до предоставления ему места в муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением, поданным в Комитет по образованию города Улан-Удэ.

Дата подачи заявления ____________ Подпись________________