Приложение N 1. Заявление о внесении в региональный информационный ресурс "Электронная очередь в организации, осуществляющие образовательную деятельность по программе дошкольного образования" ребенка для зачисления в образовательное учреждение

Приложение N 1
к административному регламенту

Начальнику управления образования (главе администрации) __________________________________________ (Ф.И.О) Родителя (законного представителя) _________________________________________ _________________________________________ (Фамилия Имя Отчество (полностью)) __________________________________________ (документ, удостоверяющий личность одного из родителей (законных представителей) __________________________________________ Адрес: ____________________________________ __________________________________________ Телефоны (дом., мобильный, рабочий): ________ __________________________________________ Адрес (в том числе электронный (при наличии), телефон для направления информации ________ __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  внести  в  региональный  информационный  ресурс  "Электронная

очередь  в  организации,  осуществляющие  образовательную деятельность по

программе дошкольного образования" моего ребенка ________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                  (дата рождения, место проживания)

для зачисления в образовательное учреждение _____________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование образовательного учреждения

                       в соответствии с Уставом)

или ____________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

Являюсь родителем (опекуном, попечителем, иным законным    представителем

ребенка) в соответствии с _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (свидетельство о рождении ребенка,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     решение об установлении опеки, попечительства, свидетельство об

                  установлении отцовства, другие документы)

     Я  имею  право  на  внеочередное  (первоочередное, преимущественное)

получение места для ребенка в образовательном учреждении, как ___________

_________________________________________________________________________

                           (льготная категория)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

     -  документ,  подтверждающий  право  внеочередного (первоочередного,

преимущественного) предоставления места в образовательном учреждении ____

_________________________________________________________________________

            (вид документа, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

     -    заключение    психолого-медико-педагогической    комиссии    по

установленной    форме    (для   постановки  на  учет  ребенка  в  группу

компенсирующей или комбинированной направленности).

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(ФИО родителя или законного представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

телефон ________________________________________________ в соответствии с

требованиями    статьи    9   Федерального  закона  от  27.07.2006 г.  "О

персональных  данных"  N 152-ФЗ    подтверждаю свое согласие на обработку

управлением      образования    Лузского    муниципального    округа    и

образовательному учреждению _____________________________________________

________________________________________________ моих персональных данных

     - ФИО     родителей (законных  представителей), место    проживания,

телефон,      справки       и    документы,  подтверждающие  внеочередной

(первоочередной,  преимущественный        приём)      в   образовательное

учреждение,  а  так  же персональных данных несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

                            (ФИО ребенка)

с  целью    внесения     моего  ребенка  в  единую  систему  учета детей,

нуждающихся  в услугах дошкольного образования, для дальнейшего получения

права на посещение образовательного учреждения.

     Предоставляю    ответственным   операторам  право  осуществлять  все

действия   с  моими  персональными  данными  посредством  внесения  их  в

электронную  базу,  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу  третьим лицам), уничтожение обезличивание, блокирование.

Оператор    вправе    обработать    персональные    данные  мои  и  моего

несовершеннолетнего  ребенка, включая их в списки и отчетные формы, а так

же передавать их уполномоченным органам.

     Хранение  персональных  данных  осуществляется  не дольше, чем этого

требуют цели их обработки.

     Настоящее согласие дано мной ________________ и действует бессрочно.

                                       (дата)

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может    быть    направлен  мною  в  адрес  оператора.  Подтверждаю,  что

ознакомлен(а)  с  Положением  о  защите персональных данных и положениями

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных",  права  и  обязанности  в области защиты персональных данных мне

разъяснены.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а)

Подпись ______________     Дата заполнения "___" ____________ 20 ____года