Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи вина,
игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными производителями)"

Рег. N ________________________ от "_____" ____________ 20 ____г.

Министру экономического развития Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

Заявитель:

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН

ИНН

КПП

Место нахождения организации (юр. адрес):

Телефон (моб.):

Просит переоформить лицензию

N

от

на осуществление

(вид деятельности, указанный в лицензии)

В связи с

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

1.

КПП подразделения

Адрес:

(тип объекта)

значения координат (широта, долгота)

2.

КПП подразделения

Адрес:

(тип объекта)

значения координат (широта, долгота)

3.

КПП подразделения

Адрес:

(тип объекта)

значения координат (широта, долгота)

4.

КПП подразделения

Адрес:

(тип объекта)

значения координат (широта, долгота)

Заявитель
		(подпись)		(Фамилия, И.О.)

                                М.П.