Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов и цветных металлов"

Регистрационный N _____________ от "______" ___________ 20 ____ г.

Министру экономического развития Рязанской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

             о внесении изменений в реестр лицензий

Заявитель:

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (жительства, для индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП

Телефон

Адреса электронной почты

ИНН

Прошу переоформить лицензию

(лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Рег. N

от

Бланк

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

Причина переоформления лицензии

значения координат (широта, долгота)

значения координат (широта, долгота)

значения координат (широта, долгота)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

Указать Да или Нет

Заявитель
		(подпись)		(Фамилия, И.О.)

                             М.П.