Приложение N 5. Заявление на предоставление сведений из реестра лицензий

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов и цветных металлов"

Регистрационный N ____________ от "______" ___________ 20 ____ г.

Министру экономического развития Рязанской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         на предоставление сведений из реестра лицензий

Заявитель:

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, гражданина)

Адрес места нахождения (жительства, для индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП

Телефон

Адрес электронной почты

ИНН

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий в отношении:

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП

ИНН

Рег. N

от

(заполняется в случае наличия лицензии)

Сведения прошу предоставить в виде:

выписки из реестра лицензий на бумажном носителе

выписки из реестра лицензий в форме электронного документа на адрес электронной почты

выписки из приказа о принятом решении

Заявитель

(подпись)

(Фамилия, И.О.)

                            М.П.