Приложение N 9. Акт оценки соответствия заявителя обязательным требованиям в рамках предоставления государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи вина, игристого вина, осуществляемой сельскохозяйственными производителями) при непосредственном выезде к заявителю

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи вина,
игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными производителями)"

Министерство экономического развития Рязанской области

(орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, наделенный полномочиями по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции)

		"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		ч. мин.
		(время составления акта)

                             АКТ ОЦЕНКИ

соответствия заявителя обязательным требованиям в рамках предоставления

государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной

 продукции (за исключением лицензирования розничной продажи вина,

 игристого вина, осуществляемой сельскохозяйственными производителями)

             при непосредственном выезде к заявителю

N

По адресу/адресам:
		(место проведения оценки соответствия заявителя)
В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:
(розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя)
была проведена оценка соответствия заявителя в отношении юридического лица:
,,
(указываются - полное и (или) сокращенное (последнее - при наличии) наименование, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет, адрес (место нахождения) юридического лица)
Форма проведения оценки соответствия заявителя:
(оценка соответствия заявителя лицензионным требованиям при непосредственном выезде к заявителю)

Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

   обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:
	(рабочих дней/часов)

Акт составлен:	,
(фамилия, имя, отчество (последние - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку соответствия заявителя)

С копией   приказа   о    проведении    оценки   соответствия   заявителя

ознакомлен(ы):

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия), присутствовавших при проведении оценки соответствия заявителя)

В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

в результате чего выявлены нарушения:

(указываются нарушения лицензионных требований в области оборота алкогольной продукции (с указанием положений (нормативных) правовых актов) с указанием характера нарушений)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи должностного   лица   (должностных   лиц),   проводивших   оценку

соответствия заявителя:

С актом оценки  соответствия   ознакомлен(а),   копию   акта   со   всеми

приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия)

	"		"		20		г.

	(подпись), печать (при наличии)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки соответствия заявителя:
	(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) оценку соответствия заявителя)