Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи вина,
игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными производителями)"

Рег. N ______________________ от "_____" ____________ 20 ___ г.

Министру экономического развития Рязанской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                            о выдаче лицензии

Заявитель:

полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН

ИНН

КПП

Место нахождения организации (юр. адрес):

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

1.

КПП подразделения

Адрес:

(тип объекта)

значения координат (широта, долгота)

2.

КПП подразделения

Адрес:

(тип объекта)

значения координат (широта, долгота)

3.

КПП подразделения

Адрес:

(тип объекта)

значения координат (широта, долгота)

4.

КПП подразделения

Адрес:

(тип объекта)

значения координат (широта, долгота)

5.

КПП подразделения

Адрес:

(тип объекта)

значения координат (широта, долгота)

Телефон (моб.):

Адрес электронной почты

Наименование банка:

Номер расчетного счета в банке:

Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять:

Вид продукции:

Срок, на который испрашивается лицензия:

Заявитель
		(подпись)		(Фамилия, И.О.)

                              М.П.