Приложение N 5. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление сведений, документов, материалов ГИСОГД

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению содержащихся в
информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности
сведений, документов, материалов

 Для юридических лиц

                            В

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                 (полное наименование организации и

                                    организационно-правовой формы)

                            в лице:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя или иного

                                          уполномоченного лица)

                            Документ, удостоверяющий личность заявителя:

                            _____________________________________________

                                           (вид документа)

                            _____________________________________________

                                           (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                          (кем, когда выдан)

                            Сведения о государственной регистрации

                            юридического лица:

                            ОГРН

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            ИНН

                            _____________________________________________

                            Место нахождения

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактная информация:

                            номер тел. 1 ________________________________

                            номер тел. 2 ________________________________

                            эл. почта ___________________________________

 Для физических лиц и

 индивидуальных

 предпринимателей

                            Ф.И.О.

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                                          (вид документа)

                            _____________________________________________

                                           (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                            ОРГНИП (для ИП)

                            _____________________________________________

                            Адрес регистрации

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Представитель по доверенности или законный

                            представитель: ______________________________

                            Ф.И.О. ______________________________________

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность: __________

                            _____________________________________________

                                           (вид документа)

                            _____________________________________________

                                            (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                          (кем, когда выдан)

                            Реквизиты документа, подтверждающего

                            полномочия: _________________________________

                            Адрес регистрации ___________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактная информация:

                            номер тел. 1 ________________________________

                            номер тел. 2 ________________________________

                            эл. почта ___________________________________

                                Заявление

   о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление сведений,

                      документов, материалов ГИСОГД

 Прошу Вашего решения о возврате денежных средств в сумме _______________

 _______________________________________________________________________,

 уплаченных мною/ наименование организации за  предоставление  ГИСОГД  по

 запросу от _____________ N ___________ по счету от _____________________

 N _________. Копия платежного документа о проведенной оплате от ________

 N ________________ прилагается.

 Денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:

 ________________________________________________________________________

                 (банковские реквизиты счета получателя)

 _______________________________   _____________   ______________________

 (должность уполномоченного лица     (подпись)     (расшифровка подписи)

          заявителя)