Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Департамента
транспорта и дорожного хозяйства
Владимирской области
от 29 апреля 2022 г. N 12

                        /-----------------------------------------------\

                        |            QR-код                             |

                        | На документы, оформляемые контрольным         |

                        | (надзорным) органом, наносится QR-код,        |

                        | сформированный единым реестром,               |

                        | обеспечивающий переход на страницу в          |

                        | информационно-телекоммуникационной сети       |

                        | "Интернет", содержащую запись единого         |

                        | реестра о профилактическом мероприятии,       |

                        | контрольном (надзорном) мероприятии в едином  |

                        | реестре, в рамках которого составлен документ.|

                        \-----------------------------------------------/

                    Форма проверочного листа

                      Проверочный лист

     (список  контрольных  вопросов,  ответы на которые свидетельствуют о

соблюдении    или    несоблюдении    контролируемым   лицом  обязательных

требований),  применяемый  при  проведении  проверок в отношении работ по

капитальному  ремонту,  ремонту  и  содержанию автомобильных дорог общего

пользования  регионального или межмуниципального значения и искусственных

дорожных  сооружений  на  них  (включая  требования к дорожностроительным

материалам  и  изделиям)  в  части  обеспечения сохранности автомобильных

                          дорог

                                                "__"__________ 20__ г.

                                             (указывается дата заполнения

                                                 проверочного листа)

_________________________________________________________________________

        (указывается вид объекта контроля (надзора)и, в отношении

       которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

_________________________________________________________________________

     Фамилия,    имя    и    отчество    (при   наличии)  гражданина  или

индивидуального     предпринимателя,    его    идентификационный    номер

налогоплательщика  и (или) основной государственный регистрационный номер

индивидуального    предпринимателя,   адрес  регистрации  гражданина  или

индивидуального  предпринимателя,  наименование  юридического  лица,  его

идентификационный    номер    налогоплательщика    и    (или)    основной

государственный  регистрационный  номер,  адрес  юридического  лица  (его

филиалов,   представительств,  обособленных  структурных  подразделений),

являющихся контролируемыми лицами

_____________________________________________________________________ Вид

  (виды) деятельности юридических лиц, физических лиц их типов и (или)

                          отдельных характеристик

_________________________________________________________________________

Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия (плановой

         проверки) с заполнением проверочного листа.

_________________________________________________________________________

  Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

  контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

       должностным лицом контрольного (надзорного) органа

_________________________________________________________________________

Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия (плановой проверки) и

  дата присвоения учетного номера проверки в едином реестре проверок

_________________________________________________________________________

     Должность,    фамилия  и  инициалы  должностного  лица  контрольного

(надзорного)  органа, в должностные обязанности которого в соответствии с

положением  о  виде  контроля,  должностным  регламентом  или должностной

инструкцией  входит  осуществление  полномочий  по  виду  контроля, в том

числе    проведение    контрольных    (надзорных)  мероприятий  (плановой

проверки),    проводящего    контрольное    (надзорное)    мероприятие  и

                    заполняющего проверочный лист

     Перечень  вопросов,  отражающих  содержание обязательных требований,

ответы    на    которые   однозначно  свидетельствуют  о  соблюдении  или

несоблюдении      гражданином,    юридическим    лицом,    индивидуальным

предпринимателем  (далее  -  проверяемое  лицо)  обязательных требований,

                    составляющих предмет проверки:

N п/п	Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований		Нормативный правовой акт, содержащий обязательные требования (реквизиты,его структурная единица)		Вывод о соблюдении установленных требований						Примечание (подлежит обязательному заполнению в случае заполнения графы "неприменимо")
					Да		Нет		Неприменимо
1	2		3		4		5		6		7
1	Паспортизация автомобильных дорог		требования ч. 1 ст. 15, ч. 2 и ч. 3 ст. 17 Федерального закона от 08.11.2007 г. N 257 - ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", Федеральный закон от 10.12.1995 "О безопасности дорожного движения"; п.п. 4 п. 9 раздела IV "Классификации работ по капитальному ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог", утвержденной приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 16.11.2012 N 402								}/
2		Оценка технического состояния автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения		ч. 4 ст. 17 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"; п.п. 2-4 Порядка проведения оценки технического состояния автомобильных дорог (Приказ Минтранса России от 07.08.2020 N 288); Постановление Губернатора Владимирской области от 10.06.2009 N 441 "Об утверждении порядка содержания и ремонта автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Владимирской области"..
3		Проведение мониторинга, включающего сведения о соблюдении (несоблюдении) технических требований и условий, подлежащих обязательному исполнению		ч. 8 ст. 26 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"; приказ Минтранса России от 12.11.2013 N 348 "Об утверждении порядка осуществления владельцем автомобильной дороги мониторинга соблюдения технических требований и условий, подлежащих обязательному исполнению, при строительстве и реконструкции в границах придорожных полос автомобильных дорог объектов капитального строительства объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности и объектов дорожного сервиса, а также при установке рекламных конструкций информационных щитов и указателей"							/

     Пояснения и дополнения по вопросам, содержащимся в перечне:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи должностного лица (лиц), проводящего (проводящих) проверку*:

Должность ________________________________________________________/Ф.И.О.

Должность ________________________________________________________/Ф.И.О.

     *    -в  случае  проведения  контрольного  (надзорного)  мероприятия

несколькими  инспекторами  в  составе группы инспекторов проверочный лист

заверяется  подписями  инспекторов, участвующих в проведении контрольного

(надзорного)   мероприятия,  а  также  руководителем  группы  инспекторов

(пункт  7  постановления Правительства Российской Федерации от 27.10.2021

N 1844).

               С проверочным листом ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

юридического  лица,  индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

представителя

                        "____"____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

            Отметка об отказе ознакомления с проверочным листом:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного

             должностного лица (лиц), проводящего проверку)

                        "____"____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

                Копию проверочного листа получил(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

юридического  лица,  индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

представителя

                        "____"____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

          Отметка об отказе ознакомления с проверочным листом:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного

       должностного лица (лиц), проводящего проверку)

                        "____"____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

                  Копию проверочного листа получил(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

юридического  лица,  индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                         представителя)

                        "____"____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

             Отметка об отказе получения проверочного листа:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного

       должностного лица (лиц), проводящего проверку)

                        "____"____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)