Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1
к Положению
по выдаче специальных разрешений

301361, Тульская область, г. Алексин, ул. Героев Алексинцев, д. 10

Главе администрации

муниципального образования

город Алексин

П.Е. Федорову

Заявление

1. Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

__________________________________________________________________

2. Маршрут движения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать начальный и конечный пункты, названия улиц через которые проходит маршрут, протяженность маршрута)

3. Вид необходимого разрешения:

3.1. Разовое на одну поездку по с "__" _____ 20__г. по "__" _____ 20___г.

3.2. На срок с ________ по _________, количество поездок __________.

4. Марка автотранспортного средства, государственный регистрационный номер:

- Тягач __________________________

- Прицеп _________________________

5. Полная масса (автомобиль+груз) ___________________________

6. Масса груза: _______________ наименование груза ________________

7. Схема автотранспортного средства:

8. Расстояние между осями (м): 1) ____ 2) ____ 3) ____ 4) ____ и т.д.

9. Нагрузка по осям (т) 1) ___ 2) ____ 3) _____ 4) ____ и т. д.

10. Количество осей _____,

11. Должность и фамилия перевозчика, подавшего заявление:

__________________________________________________________________

(должность) (подпись) (инициалы)

Дата подачи заявки: "___"_______ 20____г. м.п.

Разрешение*

1. Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

__________________________________________________________________

2. Маршрут движения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать начальный и конечный пункты, названия улиц через которые проходит маршрут, протяженность маршрута)

3. Вид разрешения (ненужное зачеркнуть):

3.1. Разовое на одну поездку по с "__" _____ 20__г. по "__" _____ 20___г.

3.2. На срок с ________ по _________, количество поездок __________.

4. Марка автотранспортного средства, государственный регистрационный номер:

- Тягач __________________________

- Прицеп _________________________

Глава администрации

муниципального образования

город Алексин (подпись) П.Е. Федоров

Разрешение*

1. Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

__________________________________________________________________

2. Маршрут движения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать начальный и конечный пункты, названия улиц через которые проходит маршрут, протяженность маршрута)

3. Вид разрешения (ненужное зачеркнуть):

3.1. Разовое на одну поездку по с "__" _____ 20__г. по "__" _____ 20___г.

3.2. На срок с ________ по _________, количество поездок __________.

4. Марка автотранспортного средства, государственный регистрационный номер:

- Тягач __________________________

- Прицеп _________________________

Глава администрации

муниципального образования

город Алексин (подпись) П.Е. Федоров