Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере пропаганды донорства крови и ее компонентов, претендующих на получении субсидии из бюджета Тамбовской области

Приложение
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий из бюджета Тамбовской области социально
ориентированным некоммерческим организациям,
осуществляющим деятельность по пропаганде донорства
крови и ее компонентов

                              Заявка

на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих

 организаций, осуществляющих деятельность в сфере пропаганды донорства

 крови и ее компонентов, претендующих на получении субсидии из бюджета

                        Тамбовской области

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

направляет проект _______________________________________________________

                              (полное наименование проекта)

для    участия    в   конкурсном   отборе    социально    ориентированных

некоммерческих    организаций,    осуществляющих   деятельность  в  сфере

пропаганды донорства крови и ее компонентов.

     Информация об участнике отбора:

Полное наименование в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Дата внесения записи о создании в ЕГРЮЛ
Наименование документа, на основании которого действует организация
Направления деятельности (краткое описание уставных целей деятельности)
Юридический адрес
Фактический (почтовый) адрес
Телефон / факс организации
E-mail
Сайт в сети Интернет/страница в социальной сети (при наличии)
Руководитель организации (должность, Ф.И.О.)
Паспортные данные руководителя организации (серия, номер, кем и когда выдан)
Контактные телефоны руководителя организации (рабочий, мобильный)
Контактные телефоны главного бухгалтера организации (рабочий, мобильный)
Ф.И.О. главного бухгалтера (бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности)

Перечень прилагаемых документов (при наличии)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Банковские реквизиты организации:

ИНН
КПП
ОКПО
ОКВЭД
ОГРН
Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счет
БИК
Расчетный счет

     Достоверность    информации,  представленной  в  составе  заявки  на

участие    в    конкурсном   отборе  проектов  социально  ориентированных

некоммерческих    организаций,    осуществляющих   деятельность  в  сфере

пропаганды  донорства крови и ее компонентов, для предоставления субсидии

из бюджета Тамбовской области, подтверждаю.

     Настоящим    даю    согласие    на    публикацию    (размещение)   в

информационно телекоммуникационной сети  "Интернет" информации обо мне, о

подаваемой  мной заявке и иной информации обо мне, связанной с конкурсным

отбором;

     осуществление    в    отношении    меня    Управлением    и  органом

государственного  финансового контроля проверки соблюдения целей, условий

и порядка предоставления субсидии;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     С  условиями  конкурсного  отбора  и  Порядком  определения объема и

предоставления    субсидий    из  бюджета  Тамбовской  области  социально

ориентированным  некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность

по пропаганде донорства крови и ее компонентов, ознакомлен.

Руководитель

организации               ______________/________________________________

                             (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" _________ 20___ г.                         М.П. (при наличии)

                             Описание

     проекта социально ориентированной некоммерческой организации,

   осуществляющей деятельность в сфере пропаганды донорства крови

  и ее компонентов, претендующей на получение субсидии из бюджета

                         Тамбовской области

_________________________________________________________________________

                        (название проекта)

_________________________________________________________________________

                   (территория реализации проекта)

Срок реализации проекта: с "___" _______ г. по "___" _______ г.

Описание  проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

Цель проекта: ___________________________________________________________

Задачи проекта: _________________________________________________________

Целевая группа проекта (участники проекта): _____________________________

Результаты  реализации  проекта,  которые   предполагается   получить  по

итогам    его   осуществления  (результаты  и  показатели  предоставления

субсидии)

_________________________________________________________________________

Краткое описание мероприятий проекта:

Наименование мероприятия (его содержание)	Количество человек, получивших услуги в сфере пропаганды донорства крови и ее компонентов	Предполагаемые даты проведения
1	2	3

Перечень   документов,   подтверждающих     обоснованность    планируемых

расходов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Руководитель

некоммерческой организации

________________/________________________________________________________

    (подпись)                          (Ф.И.О.)

"___" _________ 20___ г.                        М.П. (при наличии)

   Финансово-экономическое обоснование затрат социально ориентированной

     некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в сфере

    пропаганды донорства крови и ее компонентов, на реализацию проекта

                               (смета)

________________________________________________________________________,

                         (название проекта)

представленного: ________________________________________________________

        (полное наименование социально ориентированной некоммерческой

   организации, осуществляющей деятельность в сфере пропаганды донорства

                         крови и ее компонентов)

для участия в конкурсном отборе социально  ориентированных некоммерческих

        организаций, осуществляющих деятельность в сфере

          пропаганды донорства крови и ее компонентов,

    для предоставления субсидии из бюджета Тамбовской области

N п/п	Наименование затрат	Единица измерения	Количество	Стоимость единицы, руб.	Всего, руб.
1	2	3	4	5	6
ИТОГО:

    Перечень   документов,   подтверждающих   обоснованность  планируемых

расходов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Руководитель

некоммерческой организации

Руководитель

некоммерческой организации

________________/________________________________________________________

    (подпись)                          (Ф.И.О.)

"___" _________ 20___ г.                        М.П. (при наличии)