Приложение N 3. Учетная карточка профилактического визита

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

Государственного комитета

Республики Башкортостан

по жилищному и строительному

надзору

от 30 декабря 2021 г. N 2334

                            Форма

Государственный комитет Республики Башкортостан по жилищному

 и строительному надзору_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего региональный

                          государственный контроль (надзор))

_________________________________________________________________________

 (наименование вида регионального государственного контроля (надзора))

             Учетная карточка профилактического визита

                           N ________

Дата проведения профилактического визита "____" _______________ 20____ года

Профилактический визит проводил

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

            должностного лица, проводившего профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

   контролируемого лица или наименование контролируемого лица,

              ОГРНИП/ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

_________________________________________________________________________

           Форма проведения профилактического визита

_________________________________________________________________________

      (по месту осуществления деятельности контролируемого лица

           (указывается адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)

_________________________________________________________________________

Обязательность профилактического визита: Да/Нет (ненужное зачеркнуть)

Краткое содержание профилактического визита

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подпись должностного лица, проводившего профилактический визит)