Приложение N 6. Протокол опроса

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к приказу

Государственного комитета

Республики Башкортостан

по жилищному и строительному

надзору

от 30 декабря 2021 г. N 2334

                           Форма

Государственный комитет Республики Башкортостан по жилищному

 и строительному надзору

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, осуществляющего региональный

                           государственный контроль (надзор))

_________________________________________________________________________

   (наименование вида регионального государственного контроля (надзора)

                     Протокол опроса

"___" ________ 20___ год

Опрос начат: ______________________ ____________

                     (дата)           (время)

Опрос окончен: ____________________ ____________

                    (дата)            (время)

Должностным лицом (должностными лицами___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            должностного лица, проводившего опрос)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ

  "О государственном контроле (надзоре)

    и муниципальном контроле в Российской Федерации" и

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

                            с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

проведен опрос контролируемого лица,должностного лица

контролируемого лица_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

            наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведен опрос иного лица:

_________________________________________________________________________

   (место работы, должность, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии), наименование и номер документа,

                                          удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

               (факты отказа в участии в опросе)

_________________________________________________________________________

Достоверность изложенных мною сведений подтверждаю:

(подпись опрашиваемого лица)		(фамилия, инициалы)

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших)

в (при) проведении опроса:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный государственный контроль (надзор):
_______________________________________ (подпись) _______________________________________ (подпись)		_______________________________________ (фамилия, инициалы) _______________________________________ (фамилия, инициалы)
Опрашиваемое лицо:
_______________________________________ (подпись)		_______________________________________ (фамилия, инициалы)
Специалист:
_______________________________________ (подпись)		_______________________________________ (фамилия, инициалы)
Эксперт:
_______________________________________ (подпись)		_______________________________________ (фамилия, инициалы)