Приложение N 5. Протокол осмотра

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу

Государственного комитета

Республики Башкортостан

по жилищному и строительному

надзору

от 30 декабря 2021 г. N 2334

                            Форма

Государственный комитет Республики Башкортостан по жилищному

 и строительному надзору_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего региональный

                         государственный контроль (надзор))

_________________________________________________________________________

 (наименование вида регионального государственного контроля (надзора))

                      Протокол осмотра

"___" ________ 20___ год

Осмотр начат: ______________________ ____________

                       (дата)          (время)

Осмотр окончен: ____________________ ____________

                        (дата)          (время)

Должностным лицом (должностными лицами)__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                         должностного лица, проводившего осмотр)

_________________________________________________________________________

на основании статьи 76 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ

  "О государственном контроле (надзоре)

          и муниципальном контроле в Российской Федерации" и

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, индивидуального предпринимателя,

 являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица,

 уполномоченного представителя контролируемого лица

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

         наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

          наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

проведен осмотр

_________________________________________________________________________

          (наименование территорий, помещений (отсеков)

                  , производственных и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу:

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась(ись):

_________________________________________________________________________

                 (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагается(ются):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

    (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),

                     к производственным и иным объектам, предметам)

_________________________________________________________________________

Замечания, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при осмотре:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших)

 в (при) проведении осмотра:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный государственный контроль (надзор):
_______________________________________ (подпись) _______________________________________ (подпись)		_______________________________________ (фамилия, инициалы) _______________________________________ (фамилия, инициалы)
Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:
_______________________________________ (подпись)		_______________________________________ (фамилия, инициалы)
Специалист:
_______________________________________ (подпись)		_______________________________________ (фамилия, инициалы)
Эксперт:
_______________________________________ (подпись)		_______________________________________ (фамилия, инициалы)