Приложение N 5. Заявление об аттестации экспертов, привлекаемых Министерством образования и науки Республики Башкортостан к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу Министерства

образования и науки

Республики Башкортостан

от 28 февраля 2022 г. N 378

                                форма

                                       В Министерство образования и науки

                                       Республики Башкортостан

                             Заявление

      об аттестации экспертов, привлекаемых Министерством образования

     и науки Республики Башкортостан к осуществлению экспертизы в целях

     федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, код подразделения, дата выдачи)
Адрес регистрации по месту жительства, фактически адрес проживания (в случае проживания не по адресу регистрации по месту жительства)
Сведения о полученном высшем образовании (в каких образовательных организациях оно получено, номер и серия бланка документа об образовании и (или) о квалификации, регистрационный номер и дата выдачи документа об образовании и (или) квалификации)
Сведения о наличии стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность или в органе государственной власти (органе, осуществляющем государственное управление в сфере образования), или в органе местного самоуправления (органе, осуществляющем управление в сфере образования), или в органе, осуществляющем государственный контроль (надзор) в сфере образования
Сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления (замещаемая должность, наименование организации)
Сведения о форме допуска к государственной тайне (при наличии)
Адрес электронной почты, почтовый адрес
Номера телефонов (рабочий, мобильный)
Идентификационный номер налогоплательщика

     1.   Прошу  аттестовать  меня  в  качестве  эксперта,  привлекаемого

Министерством    образования    и    науки    Республики  Башкортостан  к

осуществлению  экспертизы  в целях федерального государственного контроля

(надзора) в сфере образования.

     2.  Сообщаю,  что  в  качестве  индивидуального  предпринимателя  не

зарегистрирован.

     3.  Сообщаю  о  согласии  на  обработку  моих  персональных  данных,

указанных    мною  в  заявлении  об  аттестации  эксперта,  привлекаемого

Министерством    образования    и    науки    Республики  Башкортостан  к

осуществлению  экспертизы при осуществлении федерального государственного

контроля  (надзора)  в сфере образования, и прилагаемых к нему документов

и  (или)  сведений  (за  исключением  сведений, относящихся к информации,

доступ  к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской

Федерации),  Министерством  образования  и  науки Республики Башкортостан

(почтовый    адрес:    ул.   Театральная,  д.  5/2,  г.  Уфа,  Республика

Башкортостан,  450077) путем сбора, систематизации, хранения, обновления,

использования  посредством  автоматизированной  или  неавтоматизированной

обработки  персональных  данных  в  целях  проведения  аттестации  меня в

качестве  эксперта, внесения моих персональных данных в реестр экспертов,

привлекаемых  Министерством образования и науки Республики Башкортостан к

осуществлению  экспертизы  в целях федерального государственного контроля

(надзора)  в сфере образования (далее - реестр), публикации моих сведений

в  реестре,  организации отбора и привлечения экспертов для осуществления

экспертизы    в  ходе  контрольных  (надзорных)  мероприятий,  проводимых

Министерством    образования  и  науки  Республики  Башкортостан.  Данное

согласие  действует  со  дня  подписания  мною согласия на обработку моих

персональных    данных  до  дня  его  отзыва  в  письменной  форме  путем

направления  в  Министерство  образования и науки Республики Башкортостан

соответствующего  заявления  непосредственно  мною  или заказным почтовым

отправлением,  либо в виде электронного документа, подписанного усиленной

квалифицированной               электронной        подписью,        через

информационно-телекоммуникационные  сети  общего  доступа,  включая  сеть

Интернет, по адресу электронной почты.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление составлено "__" _____________ 20__ г.

_______________ ______________________________________

    (подпись)            (расшифровка подписи)