Приложение N 4. Акт о проведении профилактического визита

Приложение N 4
к приказу Службы по государственному
регулированию цен и тарифов
Калининградской области
от 29 апреля 2022 года N 21-01/22

       Служба по государственному регулированию цен и тарифов

                       Калининградской области

        Советский пр-т, д. 13, а/я 5094, Калининград, 236035,

                         тел. (4012) 599-539

         e-mail: tarif39@tarif39.ru; https://tarif.gov39.ru

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку  мероприятия   в   едином   реестре   контрольных

(надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

Служба по государственному регулированию цен и тарифов Калининградской области

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

г. Калининград, Советский пр-т, д. 13

(место составления акта)

Акт
о проведении профилактического визита

               от "___" ___________ _____ г. N _____

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Лицо, в отношении которого проведен профилактический визит:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

 наименование организации (в родительном падеже), их индивидуальные

                     номера налогоплательщика)

2. Профилактический визит проведен:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должностного

      лица или должностных лиц, уполномоченных на проведение

                         профилактического визита)

3. Профилактический визит проведен в отношении:

____________________________________________________________________

     (указывается объект контроля, в отношении которого проведен

                       профилактический визит)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Основание проведения профилактического мероприятия:

____________________________________________________________________

     (указывается основание проведения профилактического визита)

6. Профилактический визит проведен в рамках:

____________________________________________________________________

    (наименование вида государственного контроля (надзора), вида

   муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов

  федерального государственного контроля (надзора), регионального

   государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

7. Форма профилактического визита:

____________________________________________________________________

  (указываются форма проведения: профилактическая беседа по месту

      осуществления деятельности контролируемого лица; путем

              использования видео-конференц-связи)

8. Профилактический визит проводится по адресу (местоположению):

____________________________________________________________________

 (указываются адрес места осуществления деятельности контролируемого

      лица или адрес места нахождения Службы по государственному

         регулированию цен и тарифов Калининградской области)

9. Профилактический визит проведен в следующие сроки:

с "__" ____________ _____ г., _______ час. ______ мин.

по "__" ____________ _____ г., _______ час. ______ мин.

      (указываются сроки проведения профилактического визита)

Срок непосредственного   взаимодействия   с   контролируемым   лицом

составил:

_______ час. _______ мин.

 (указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого

   осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым

                               лицом)

10. При проведении профилактического  визита   совершены   следующие

действия и (или) мероприятия:

____________________________________________________________________

       (указываются совершенные действия и (или) мероприятия)

в следующие сроки:

с "__" __________ ____ г., _______ час. _______ мин.

по "__" __________ ____ г., _______ час. _______ мин.

____________________________________________________________________

(указываются сроки и места совершенных действий и (или) мероприятий)

________________________________________________   _________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)

     должностного лица или должностных лиц,

      проводивших профилактический визит)