Приложение N 3. Решение о проведении профилактического визита

Приложение N 3
к приказу Службы по государственному
регулированию цен и тарифов
Калининградской области
от 29 апреля 2022 года N 21-01/22

       Служба по государственному регулированию цен и тарифов

                       Калининградской области

        Советский пр-т, д. 13, а/я 5094, Калининград, 236035,

                         тел. (4012) 599-539

         e-mail: tarif39@tarif39.ru; https://tarif.gov39.ru

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия   в   едином    реестре   контрольных

(надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

Служба по государственному регулированию цен и тарифов Калининградской области

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

г. Калининград, Советский пр-т, д. 13

(место вынесения решение)

Решение
о проведении профилактического визита

                 от "__" ___________ _____ г. N _____

1. Лицо, в отношении которого проводится профилактический визит:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

          наименование организации, их индивидуальные номера

               налогоплательщика, адрес организации)

2. Профилактический визит проводится в отношении:

____________________________________________________________________

    (указывается объект контроля, в отношении которого проведен

                       профилактический визит)

3. Основание проведения профилактического мероприятия:

____________________________________________________________________

    (указывается основание проведения профилактического визита)

4. Профилактический визит проводится в рамках:

____________________________________________________________________

   (наименование вида государственного контроля (надзора), вида

  муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов

  федерального государственного контроля (надзора), регионального

    государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

5. Форма профилактического визита:

____________________________________________________________________

  (указываются форма проведения: профилактическая беседа по месту

      осуществления деятельности контролируемого лица; путем

              использования видео-конференц-связи)

6. Профилактический визит проводится по адресу (местоположению):

____________________________________________________________________

 (указываются адрес места осуществления деятельности контролируемого

      лица или адрес места нахождения Службы по государственному

        регулированию цен и тарифов Калининградской области)

7. Срок проведения профилактического визита:

с "__" __________ ____ г., _____ час. _____ мин.

по "__" __________ ____ г., _____ час. _____ мин.

      (указываются срок проведения профилактического визита)

8. На проведение профилактического визита уполномочены:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должностного

      лица или должностных лиц, уполномоченных на проведение

                    профилактического визита)

___________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя,

      заместителя руководителя органа

государственного контроля (надзора), органа

муниципального контроля, иного должностного

    лица, принявшею решение о проведении

         профилактического визита)             _____________________

                                                     (подпись)

Отметка о согласии или несогласии с проведением профилактического визита контролируемого лица